糖尿病和它的小伙伴们（下）

糖尿病可以影响全身每个地方，包括头发、指甲这些癌症都无法侵袭的地方，而且抛开随着研究深入而不断更新的糖尿病及其并发症的各类知识，糖尿病还可以与其他任何疾病共存并产生相互影响。也就是说，糖尿病患者在面对任何疾病时，其预防与治疗都会与普通人有所不同。在进行糖尿病健康教育时，我们更多地关注于糖尿病及其各种并发症的防治知识，现在让我们将重点放在糖尿病的一些常见合并症上面。

出现其他常见疾病后

糖尿病本身就会令人感到心理上的压力，如果再出现其他严重疾病，如癌症、阿尔茨海默病等，经历情绪变化是正常的，或哭泣，或愤怒，或焦虑，或抑郁，或恐惧，这些不良情绪都可能发生，甚至交杂在一起。大量研究显示，患者自己在疾病管理中扮演积极的角色可以明显改善预后。患者可以主动去做的工作很多，比如换一家医院复查予以确诊，这可以帮助消除怀疑或侥幸心理，从而能够更早地去管理疾病；主动向医生求助，不论是疾病治疗还是心理问题，都需要医生的专业指导来解决；积极接受相关教育是所有疾病管理所必需的，并不仅仅只是糖尿病治疗的五驾马车之一，现在获取知识的途径很多，大家应请医生帮助去伪存真。大家要记住的是，改变需要时间，切莫急于求成。

此外，来自支持团队的鼓励对患者非常重要，尤其是在患病初期，这其中包括了家人、朋友、医护人员、社会组织、个人媒体群等所有与患者有交集的个人或团体。来自对方的理解和支持会令患者得到更好的身心健康预后。

当新的疾病被诊断时，想要尽快走出黑暗看到光明，大家可以尝试从以下五种方面去努力改变自己：

（1）运动运动可以缓解应激，改善不良情绪和血糖控制。

（2）寻求帮助来自家人、朋友、医护人员或其他支持者的帮助会让人更好地应对疾病。

（3）享受家庭时光和自己爱的人一起享受时光会令自己的心情平复下来。

（4）尽量远离电子世界现在的人们越来越多地沉浸在电子世界中，而驱使自己走进真实世界将有助于身心健康。

（5）合理用药对于心理问题严重者，合理用药会帮助平复情绪。

糖友更容易发生但关联尚不明确

卫生部疾病控制司发布的《慢性病防治中国专家共识》指出，以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题，全球约四分之一的慢性病相关死亡发生于60岁以下的劳动力人群；我国因慢性病导致的死亡已经占到总死亡的85%，脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位，45%的慢性病患者死于70歲之前，全国因慢性病过早死亡占早死总人数的75%。

对于糖尿病与癌症、阿尔茨海默病、心脑血管疾病等疾病的确切关联，我们目前尚未完全弄清楚，即便是研究最多的心血管疾病，两者的关系仍未彻底清晰。不过，大家只要记住，这些疾病同时出现的机会很高就够了，至于为什么，那是研究者的任务。大家需要了解的是，如何与两种或多种疾病相伴生活。

脑血管病

世界卫生组织（WHO）发起的心血管病趋势和影响因素监测国际多中心协作研究（Sino-MONICA研究）中，来自中国的研究显示，中国人群冠心病发病率及死亡率均低于世界平均水平，而卒中发病率及死亡率均高于世界平均水平。2007～2008年我国糖代谢状况流行病学调查也发现，20岁以上成人大血管病患病率为1.44%，其中卒中患病率为0.83%，冠心病患病率为0.63%。2010年全球疾病负担研究中国数据显示，脑卒中在2010年已经成为中国第1位的死亡原因。也正因为如此，中华医学会内分泌学会将我们常说的心脑血管疾病改称为脑心血管疾病。

与糖尿病的关联

糖尿病作为脑血管病特别是缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的危险因素已经得到公认。越来越多的证据表明，高血糖可以增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素。卒中患者中15%～33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再发可归因于糖尿病。早期的胰岛素抵抗和糖耐量异常也可增加缺血性脑卒中的发病风险。同时，卒中急性期血糖过高或过低均可对卒中患者的预后产生不良影响。

对于发现高血糖的卒中急性期患者有两种情况，一种是既往已知或已存在但并不知晓的糖代谢异常，因卒中所致应激使原有的糖代谢异常加重，而另一种则属于单纯的应激性高血糖，急性期后的糖代谢可能会恢复正常。由于这两种情况在急性期难以区分，所以临床上我们都一视同仁，因为无论哪种形式的高血糖都对卒中患者不利。

高危人群

临床上将10年心血管风险>10%者定为心脑血管疾病高危人群，包括大部分50岁以上男性或60岁以上女性合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）者。

血糖筛查与控制

急性期最佳的降糖治疗时机、目标血糖浓度及降糖治疗方法等目前仍不确切，对接受溶栓的患者是否需要特殊的目标血糖也不得而知，而且，过于激进的降糖治疗可能导致低血糖发生风险增加。因此，血糖控制应注重安全性，有效避免血糖波动，减少低血糖尤其是严重、急性低血糖的发生。今年年初发布的《中国住院患者血糖管理专家共识》指出，因心脑血管疾病入院的患者宜采用宽松的血糖控制目标（空腹或餐前血糖7.8～10.0毫摩尔/升，餐后2小时或随机血糖7.8～13.9毫摩尔/升）。

恢复期对于无糖代谢异常病史的卒中或TIA患者，出院后应尽早筛查血糖（空腹血糖和糖化血红蛋白），以便及时发现糖代谢异常。《中国脑卒中血糖管理指导规范》建议缺血性卒中/TIA患者的长期血糖管理中，应将糖化血红蛋白控制在小于7.0%；在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下，部分患者（如糖尿病病史短、预期寿命长且无严重心血管疾病者）可选择更严格的糖化血红蛋白目标（6.5%以下）的患者；而有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖者，可考虑将糖化血红蛋白目标放松至8.0%以下。《中国脑出血诊治指南（2014）》指出，对脑出血后高血糖进行控制并避免高血糖是必要的，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值；《中国脑卒中血糖管理指导规范》建议参考上述缺血性卒中患者的长期血糖管理。

癌症

所有人都会闻癌色变，对于糖尿病患者来说可能心情会更加复杂，除了担忧、恐惧、质疑等常见心理状态，可能还会考虑“以后的糖尿病管理该怎么办？”——治疗癌症是否会影响血糖控制？可能发生哪些副作用？药物之间是否会发生相互影响？请大家将这些问题交给自己的医护团队，他们会帮助并指导您平衡血糖管理和癌症治疗。

与糖尿病的关联

糖尿病在癌症发展中所起的独立作用一直难以辨别，现有研究基本都是证实肥胖与癌症密切相关。与肥胖关系最密切的是子宫内膜癌、胆囊癌、食管癌（腺癌）、肾癌、甲状腺癌、卵巢癌、乳腺癌、大肠癌；还有一些证据发现，身体体质指数（BMI）增加可能是男性肺癌、食管癌（鳞癌）、前列腺癌的保护因素，并对女性绝经前的乳腺癌和肺癌具有保护性。这些都还需要更多研究去彻底明确。

从理论上来说，葡萄糖是支持肿瘤细胞快速生长和增殖的能量来源之一，正常细胞摄取葡萄糖受生长因子信号严密调控，但通过基因突变，肿瘤细胞可逃脱这些限制。以前，高血糖被错误地认为是糖尿病患者发生癌症的唯一营养来源，但随着研究深入，人们发现癌细胞还可以通过其他途径获取能量。不过，从现有研究结果来看，糖尿病患者发生乳腺癌、結直肠癌、子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌和非霍奇金淋巴瘤的风险显著增加，而男性前列腺癌发生风险则是降低的（这可能与男性糖尿病患者睾酮水平降低有关）。

此外，糖尿病的存在还会增加癌症死亡风险。癌症预防Ⅱ研究发现，男性糖尿病患者因肝癌、口咽癌、胰腺癌、膀胱癌、结肠癌和乳腺癌死亡的风险增加；女性糖尿病患者因乳腺癌、肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、结肠癌死亡的风险增加。

总之，癌症发生最主要的原因可能是热量摄入过剩导致长期肥胖，加之由此带来的血胰岛素、胰岛素样生长因子、细胞因子、炎症性分子水平的升高。动物研究已经表明限制热量（每日摄入量减少超过10%～40%）可预防癌症发生。

评估筛查

大多数癌症在早期都没有明显的症状和体征，并且年龄越轻，出现早期预警信号的几率越低，而早期治疗的预后要远好于发展至进展期再去治疗，因此风险评估和高危人群癌筛非常重要。在这里，我们重点介绍与饮食关系密切的消化道肿瘤，首先需要老生常谈的是，烟草不仅不利于糖尿病及其并发症的防治，而且对大多数癌症的防治同样有害无利，戒烟越早、戒烟时间越长，癌症发生风险越低。

我国消化道恶性肿瘤中最常见的是胃癌，其次是结直肠癌，而在死亡率上，胃癌排名第三，结直肠癌排名第五。事实上，在上世纪七十至九十年代，我国胃癌死亡率一直稳居第一，进入21世纪后因肺癌和肝癌的快速增长才降至第三位。大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%，但是如果到了进展期，即便接受以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低。然而，我国早期胃癌诊治率还不到10%，远远低于日本（70%）。结直肠癌的上述数据与胃癌差不多，同样存在早期治疗效果很好但能做到早期诊治的比例却非常低。

随着胃镜和结肠镜的普及，这两大类肿瘤的筛查其实很容易，关键就是需要人们主动去医院接受检查。下面就让我们看看哪些人更加需要提高警惕，及早筛查。

中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会共同发布的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014）》指出，符合第一条和后面几条中任一条者均应列为高危人群，建议作为筛查对象：年龄40岁以上，男女不限；胃癌高发地区人群（如西北地区、东南沿海一编者注）；幽门螺旋杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病（近年来通过胃转流手术等代谢性手术来治疗糖尿病的情况越来越多，这类手术与胃癌间的关系有待更多的研究一编者注）；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

这两个组织联合发布的《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014）》则指出，符合第一条和后两条中任一条者均应列为高危人群，建议筛查：年龄50～75岁，男女不限；粪便潜血试验阳性；既往患有结直肠腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病。

需要特别提醒大家的是，这两类肿瘤在发病率上都存在男性高于女性、随年龄增加而升高、吸烟者更高和越胖越高的特点。

血糖控制

癌症治疗对糖尿病的影响目前尚未完全清楚，因此医生的总体权衡很重要，首先要考虑的是，所用抗癌治疗常见的不良反应是否会影响血糖控制。已知会升高血糖的治疗包括：

（1）化疗药物：恶心、呕吐、食欲降低和体重减轻是化疗常见的副作用，胰岛素或其他降糖药物都需要进行相应的调整。事实上，无论化疗还是放疗，对于机体来说都是一种巨大的应激，从而导致高血糖。不过，有些患者也可能发现血糖水平较以往更低了，无论血糖升高还是降低，都需要及时与内分泌科医生联系，调整控糖方案。

（2）激素：化疗方案中通常会包括激素，目的是帮助降低炎症反应或缓解副作用（如恶心呕吐），但是激素会升高血糖，因此患者通常要增加降糖药物的用量。

（3）新型抗癌药：像他克莫司、雷帕霉素、依维莫司等肿瘤靶向药物可以干扰特定癌细胞的生长，促进其凋亡，而对正常细胞的损伤小，但患者的血糖通常也会升高。

对于曾备受关注的降糖药与癌症风险问题，现在看来，相关性很小或并不存在。美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）发布的《糖尿病与肿瘤共识声明》指出，对于大多数糖尿病患者，面对潜在癌症风险担忧时，应该首先考虑治疗的好处，除非有更明显的证据显示癌症风险。建议具有患癌或癌症复发高风险的患者，在选择用药时谨慎的考虑患癌症风险。证据表明二甲双胍等降糖药物还对癌症有保护作用，但目前证据仍有限，需要更多研究去阐明。

饮食防癌

抛开年龄、家族史等无法改变的危险因素，生活方式和饮食因素是我们可以主动改变的，而且具体内容与糖尿病饮食原则基本一致。

长期的不良饮食习惯容易引起消化道癌变，例如有研究提示，中国人不吃早餐、饮食不规律、用餐速度快、暴饮暴食、吃剩饭剩菜等习惯都是胃癌的危险因素。此外，高盐饮食已经被大量研究证实与胃癌发病率和死亡率升高有关，一项多国研究还显示，胃癌死亡率与钠和硝酸盐均显著相关，而与前者的关系要更强。而对于结直肠癌来说，多项研究证明以大量肉类、脂肪、糖和甜品为特点的西式膳食模式会增加发病风险，高膳食纤维饮食则是保护因素，已经入夏，我们还有必要再次强调尽量远离腌熏煎烤炸食品。

呼吸系统疾病

呼吸系统疾病是非常普遍的疾病，无论年龄，每个人都应该患过至少一种呼吸系统疾病，最为常见的就感冒或流感。更为严重的呼吸系统疾病，如肺炎、支气管哮喘、肺结核病、慢阻肺等，则需要到医院治疗，《二三级医院间三种常见呼吸系统疾病的双向转诊建议》就指出，对于社区获得性肺炎，如存在基础疾病或相关因素导致治疗困难应从区、县二级医院向三级医院转诊，这其中就包括了糖尿病、慢性心/肾功能不全、近年反复多次因肺炎住院治疗、慢性酗酒等糖尿病人群中常见的问题。在这里我们重点谈一谈感冒与糖尿病，因为感冒病情相对较轻且非处方药（OTC）众多，大多数患者都会选择自行处理。

糖尿病患者躲不开的挑战

普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，说它“普通”是因为人每年患普通感冒平均2～6次，儿童平均可达6～8次，但其实它并不“普通”，治疗或护理不当同样可产生严重并发症，甚至威胁生命，来自美国的资料显示，30%的误学和40%的误工都归因于普通感冒。

感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等，大家应该明白了为什么糖尿病患者（尤其是血糖控制不佳者）会更容易患上感冒。无并发症的普通感冒一般5～7天后可痊愈，但是老年人和儿童更容易出现感冒并发症，伴有基础疾病（如糖尿病）的普通感冒患者则临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。

需要特别提醒广大糖友的是，普通感冒大部分是由病毒引起的，目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，因此无需使用抗病毒药物，过度使用抗病毒药物反而会明显增加不良反应风险。正确的应对方法是以对症治疗和缓解感冒症状为主，同时注意休息（发热或其他症状严重者、年老体弱者需卧床）、清淡饮食、多饮水、保持鼻咽口腔卫生、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。因此，千万不要一感冒就吃所谓的消炎药（正确的说法应该是抗生素——本刊注），除非有明确指征提示合并有细菌感染，否则滥用抗生素不仅可能出现药物严重副作用，还容易造成耐药，当出现更为危险的肺炎时，医生也可能束手无策。

糖友如何选择感冒药

即便是缓解感冒症状的OTC类药物，糖尿病患者也不能乱用，以免影响血糖控制，最好咨询医生。感冒的药物治疗应首选口服药物，避免无根据的盲目输液，除非存在以下情况：（1）因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药；（2）由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；（3）由于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。

对于感冒中成药的选择在此不再赘述，大家可以查阅本刊2007年第3期“糖尿病患者如何选择感冒中成药”一文，本期我们重点介绍感冒治疗中常用的各类西药。

1.减充血剂这类药物可使鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状，最常见的药物是伪麻黄碱。此类药物一般连续使用不宜超过7天。由于使用此类药物可能会引起血糖升高，服用伪麻黄碱或含有该药的复方制剂时应注意加强血糖监测。还需要提醒大家的是，尽管伪麻黄碱选择性收缩上呼吸道血管，而对血压影响较小，但很多中成药类感冒药中含有麻黄，所含的麻黄碱会导致血压升高。

2.抗组胺药这类药物具有抗过敏作用，可通过抑制小血管扩张和降低血管通透性来消除或减轻感冒引起的打喷嚏和流涕症状，OTC类感冒药中最常用的是马来酸氯苯那敏，因其还具有减少分泌物和减轻咳嗽症状的作用。不过，由于该药常见嗜睡、疲乏等不良反应，不仅从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等工作者需慎用，血糖控制不佳或独居的老年糖友也需要慎用。近年来出现了抗组胺的鼻喷剂，其局部作用较强，全身不良反应较少。还需要提醒大家的是，很多感冒药为了避免昏睡而加入了咖啡因，它也会影响血糖。

3.镇咳药

目前临床上最常用的是非依赖性镇咳药，如右美沙芬，大多数OTC类镇咳药中都还有该药。尽管曾有国外的小规模研究发现右美沙芬具有一定降糖作用，但大家更加需要注意的是，一方面咳嗽是机体的排痰反应，盲目镇咳并不一定是好事，只在咳嗽严重影响睡眠时考虑使用镇咳药；另一方面右美沙芬除了可见头晕、恶心、便秘等副作用，过量使用还可引起兴奋、精神错乱和呼吸抑制，曾有报道说美国一些青少年通过服用含右美沙芬的药物来获取迷幻感觉，也有儿童服用而致死的报道。此外，大多数咳嗽糖浆都含有较多糖分，会升高血糖，有的可能还含有乙醇。

4.祛痰药祛痰药通过增加分泌物排出量，降低分泌物黏稠度，增加纤毛清除功能来提高咳嗽对气道分泌物的清除率。临床常用药物包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等，其中愈创木酚甘油醚是OTC类复方感冒药中最常用的祛痰药。然而，糖尿病患者要了解的是，这种药物主要通过刺激胃黏膜来产生恶心来反射性促进呼吸道分泌，如果感冒时恶心呕吐症状明显或食欲很差时，使用要谨慎。

5.解热镇痛药这类药物主要是改善发热、咽痛、全身酸痛等感冒症状，常用的药物有对乙酰氨基酚、布洛芬等。临床使用时要注意用量，避免发生严重不良反应，也避免因发汗过度而引起血糖升高。

目前市场上的感冒药大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他藥物中的两种或更多种成分，糖尿病患者在选择时更需要谨慎。尽管感冒药品种繁多，名称各异，但其组方成分基本相同或相近，所以只需选一种即可，否则会导致重复用药、超量用药，增加不良反应风险。对于糖尿病患者来说，最好选择单一成分的药物而少用复方制剂，比如只是流鼻涕的话，就只需要服用抗组胺药物。

中国医师协会呼吸医师协会和急诊医师协会发布的《普通感冒规范诊治的专家共识》指出，有研究资料显示，对早期仅有鼻部卡他症状的感冒患者，服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第1天，鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善，服药4天后上述症状改善均达到90%左右，表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此，伪麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时，建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。而且，由于感冒是一种自限性疾病，普通感冒用药不应超过7天，如一周后症状仍未明显好转或消失，应及时去医院明确诊断。

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