单根和双重双J管留置对复发性良性输尿管狭窄的疗效比较

[摘要] 目的 探讨输尿管硬镜扩张后留置单根和双重双J管对复发性良性输尿管狭窄的疗效。 方法 选择2012年1月～2016年12月广西壮族自治区柳州市人民医院泌尿外科收治的复发性良性输尿管狭窄患者26例为研究对象，按照随机数字表分为单根双J管组和双重双J管组，每组各13例。比较两组临床疗效及置管前、置管后3个月两组患者血肌酐和肾积水的变化。 结果 置管后双重双J管组总有效率高于单根双J管组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。置管前后两组肌酐水平组内和组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。置管前后单根双J管组肾积水比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；置管后双重双J管组肾积水低于置管前和单根双J管组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对于复发性良性输尿管狭窄患者，放置双重双J管安全有效，引流效果优于留置单根双J管，但远期效果和机制需要大样本进一步研究验证。

[关键词] 支架；输尿管狭窄；引流

[中图分类号] R693.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of single versus double J ureteral stent placement in the treatment of recurrent benign ureteral stricture. Methods From January 2012 to December 2016， 26 patients with recurrent benign ureteral stricture in the Department of Urology， Liuzhou General Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as the research objects and divided into the single J ureteral stent group and the double J ureteral stent group by random number table. The clinical efficacy was compared between the two groups after stent placement. Before and after 3 months of stent placement， the levels of serum creatinine and hydronephrosis were compared between the two groups. Results After stent placement， the total effective rate in double J ureteral stent group was higher than that in single J ureteral stent group， but with no statistically significant difference （P > 0.05）. Before and after stent placement， there were no statistically significant differences in the levels of serum creatinine between the two groups and within groups （P > 0.05）. In the single J ureteral stent group， there was no statistically significant difference in hydronephrosis before and after stent placement （P > 0.05）， but after stent placement， that in the double J ureteral stent group was lower than that of before stent placement and that in the single J ureteral stents group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The efficacy and the drainage of double J ureteral stent placement in the treatment of recurrent benign ureteral stricture are better than those of single J ureteral stent placement. However， the long-term effects and mechanisms need to be further studied and verified by large samples.

[Key words] Stent； Ureteral stricture； Drainage

輸尿管狭窄是泌尿外科常见疾病之一，随着微创器械的改进和经验的积累，输尿管狭窄的治疗已经由微创技术取代了传统的开放手术。输尿管狭窄的微创治疗方法比较多，如球囊扩张、内切开术、金属支架置入、腹腔镜或机器人辅助下手术等[1-4]，均有一定的临床效果，但仍有部分患者术后再次发生输尿管狭窄。对复发性良性输尿管狭窄，输尿管硬镜扩张后留置双J管是可选择的治疗方法之一。本研究选取了部分复发性良性输尿管狭窄患者，对留置双重双J管和留置单根双J管引流效果进行比较。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2016年12月在广西壮族自治区柳州市人民医院（以下简称“我院”）泌尿外科住院治疗的复发性良性输尿管狭窄患者26例，按照随机数字表法分为单根双J管组和双重双J管组，每组各13例。其中单根双J管组13根（输尿管），双重双J管组13根（输尿管）。纳入标准：良性输尿管狭窄；首次治疗后留置过双J管，但拔除双J管后短时间内症状又重新出现；B超或CT等影像学检查提示肾积水无缓解甚至加重。排除恶性肿瘤、外源性压迫、腹膜后纤维化、盆腔放化疗、长段输尿管狭窄。20例为输尿管结石腔内碎石术后息肉引起的狭窄；1例为肾盂输尿管连接部整形术后狭窄；1例为先天性输尿管膀胱壁段狭窄；2例为后腹腔镜下输尿管切开取石术后狭窄；2例输尿管狭窄原因不明。患者输尿管狭窄段0.2～1.1 cm。两组患者年龄、性别、术前肌酐、肾积水比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会的批准，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

全部患者均为输尿管镜下逆行留置，常规采用静脉全身麻醉或者腰椎麻醉加硬膜外麻醉，取截石位输尿管镜下逆行留置双J管（巴德医疗公司，F4.7）。

双重双J管留置方法：经尿道置入F8/9.8 Wolf输尿管硬镜，在斑马导丝引导下输尿管镜进入患侧输尿管，留置安全导丝，退出输尿管镜，再沿安全导丝旁进镜到患侧输尿管，通过狭窄段后，留置第1根双J管，退输尿管镜至膀胱，直视下沿输尿管镜旁的安全导丝逆行放置第2根双J管，依次拔出两根推进管，两根双J管于膀胱内皆保留1圈。如果输尿管狭窄比较重，换F6/7.5 Wolf输尿管镜扩张狭窄段，禁止输尿管镜强行通过狭窄段。

单根双J管组留置方法：经尿道置入F8/9.8 Wolf输尿管硬镜，在斑马导丝引导下输尿管镜进入患侧输尿管，通过狭窄段后，留置1根双J管。

术毕，两组均留置F16双腔气囊尿管1根。

1.3 观察指标及疗效评价

临床疗效判定：治愈：症状完全消失，B超或泌尿系CT示肾积水明显减轻；好转：症状基本消失或好转，B超或泌尿系CT示肾积水有所减轻或随访肾积水无进一步加重；无效：症状无缓解或短时间内重新出现，B超或泌尿系CT示肾积水无减轻甚至加重。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

置管后3个月，抽血复查血肌酐，行泌尿系B超或CT检查，了解肾积水的变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单根双J管组和双重双J管组临床疗效比较

双重双J管组治疗总有效率高于单根双J管组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3两组置管前后血肌酐及肾积水比较

置管前后两组肌酐组内及组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。置管前两组肾积水比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；置管前后单根双J管组肾积水比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；置管后双重双J管组肾积水低于置管前及同期对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

部分良性输尿管狭窄患者在拔除双J管后，短时间内又出现腰部胀痛等不适症状，肾积水加重，肾功能恶化。对于这些复发性良性输尿管狭窄的患者，治疗上可能比首次输尿管狭窄的治疗更棘手。目前比较常用的治疗方法有气囊扩张法、输尿管硬镜扩张法、输尿管内切开术、金属支架置入术、腹腔镜或机器人辅助下手术等。我院因为技术和设备的限制，常用输尿管硬镜扩张后留置输尿管支架。

首先报道双重双J管支架留置是用在恶性肿瘤压迫输尿管的患者中，Liu等[5]在1998年就报道了4例非泌尿系恶性肿瘤引起外源性输尿管梗阻的患者，先留置单根F 6双J管，因引流不畅，改用同侧输尿管内置双重F 6双J管，效果良好，认为同侧留置双重双J管可以防止输尿管压迫导致引流失败，避免肾造瘘。Rotariu等[6]在2001年报道了7例恶性肿瘤引起输尿管梗阻的患者，先用单根双J管引流失败后，改用同侧留置两根F 7双J管或者1根F 8和1根F 6，全部患者腰痛症状改善，肾积水减少，认为同侧输尿管内留置双重双J管治疗恶性肿瘤引起的外源性输尿管压迫安全有效。

胡志全、潘铁军等[7-8]的回顾性研究表明，对良性输尿管狭窄的患者，腔内双重双J管引流也是安全有效的，Ibrahim等[9]报道：用钬激光切开良性输尿管狭窄段后，同侧输尿管内留置双重双J管的成功率高于留置单根双J管，对于输尿管狭窄段>1.5 cm的患者引流效果更好。总之，对于良性或者恶性输尿管狭窄，放置双重双J管后均有较好的引流效果[10]。

本研究选取了部分复发性良性输尿管狭窄的患者，比較留置单根和双重双J管的引流效果。从结果看，两组患者置管前后肌酐相比，差异无统计学意义；两组置管后肌酐差值比较，差异也无统计学意义。原因可能是肌酐受多种因素的影响，特别受对侧肾小球滤过功能和肾小球浓缩功能的影响，肌酐反映的是总体的肾功能，不单是患侧的肾功能。两组内肾积水置管前后相比，单根双J管组差异无统计学意义，双重双J管组差异有统计学意义。两组间肾积水差值比较，有统计学差异。研究表明，不论是留置单根双J管，还是双重双J管，绝大部分患者肾积水均有不同程度的改善，但是留置双重双J管，肾积水改善更明显，这与蒋少华等[11-12]的报道相符。

单根双J管组有效率为69.2%，双重双J管组有效率为92.3%。结果表明双重双J管组有效率更高，与袁智等[13]的报道一致。

留置双重双J管引流效果优于单根双J管，可能的原因有以下几点：①留置双重双J管后，尿液大部分从管周引流，少部分从管腔内引流[14]，对复发性输尿管狭窄的患者，狭窄段缺乏弹性，留置单根双J管后，双J管容易堵塞输尿管[15]，尿液只能从管腔内引流，而F 4.7的双J管管径细，管腔极易被尿中的结晶、絮状物堵塞。如果留置双重双J管，尿液可以从两根双J管的间隙引流，也可以从管腔内引流，相比单根双J管不易被压瘪和堵塞[16]。②Christman等[17]报道，同侧留置双重双J管，两根双J管会产生相对运动，可以导致狭窄段输尿管持续扩张并可以防止输尿管粘连，从而达到良好的引流效果。③刘洪凯等[18]认为留置两根双J管可以形成相互支撑，有较大的空间，有利于尿液引流，防止尿液外渗，降低瘢痕发生率。④Hafron等[19]认为，两根双J管增加了管腔直径和硬度，输尿管不容易被压瘪、扭曲。

结合文献，笔者认为对于部分复发性良性输尿管狭窄的患者，如果没有条件，直视下输尿管硬镜扩张，留置双重双J管，创伤小，疗效确切，不失是一种好的选择。但是要掌握好适应证。代林勇等[20]认为，直视下输尿管镜扩张，适合于狭窄段<0.5 cm，输尿管直径在3～4 mm的患者，本研究支持这一结论。如果输尿管狭窄段较长且狭窄严重，建议结合输尿管狭窄段内切开等方法效果较好[11]。在留置输尿管支架操作过程中，如果F 8/9.8 Wolf输尿管硬镜不能通过狭窄段，可以更换直径更细的输尿管镜扩张，不应强行使输尿管镜通过狭窄段，防止输尿管裂开或撕脱。双J管的单次留置时间一般以3～4个月为宜，时间过长，结石表面容易粘附结晶，导致双J管堵塞、尿路感染、拔管困难等。谭祈勇等[12]建议3个月更换双J管。谢宗兵等[21]的研究认为，输尿管狭窄内切开术后留置双J管时间可以显著影响术后复发率，建议总体留置时间至少6个月。

本研究虽然为前瞻性研究，但患者例数较少，结论还需要大样本进一步证实，这类患者留置双重双J管近期引流效果较好，但是远期效果还需要继续观察。对留置双J管的直径、留置时间、对长段输尿管狭窄的引流效果等都尚有争议，特别是对留置双重双J管后输尿管的尿动力学变化、输尿管的病理生理变化等还尚未阐明。

综上所述，本研究认为，对于复发性良性输尿管狭窄的患者，输尿管硬镜扩张后留置双重双J管，安全可靠，引流效果确切，但远期效果和机制尚需进一步研究验证。

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）

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