ＩＶＰ后ＣＴ检查在肾和输尿管病变中的诊断价值

[摘要] 目的:探讨静脉肾盂造影(IVP)后CT检查对肾和输尿管病变的诊断价值。方法:对43例IVP检查后显影不满意的患者60 min后行CT扫描检查,扫描结束后在工作站上采用曲面重建(CPR)、多平面容积重建(MPVR)、最大密度投影(MIP)等方法重建成CT尿路造影(CTU)。结合手术病理结果和临床诊治结果分别判定其对病变的检出率、准确率及临床应用价值。结果:本组研究中43例IVP显影不满意的肾和输尿管病变的患者,CT加CTU对病变的检出率为100%。其中,肾和输尿管结石28例(65.1%),肾及输尿管结核4例(9.2%),输尿管肿瘤3例(7.0%),慢性炎症2例(4.6%),输尿管破裂1例(2.3%),重复肾盂输尿管畸形2例(4.6%),先天性巨输尿管1例(2.3%),先天性输尿管狭窄1例(2.3%),腹膜后纤维化1例(2.3%)。CT加CTU的整体诊断正确率为93%(40/43)。结论:IVP后CT检查对IVP显影不佳的肾及输尿管疾病有很高的检出率和诊断正确率,有较高的临床使用价值。

[关键词] 静脉肾盂造影;计算机体层摄影;肾及输尿管疾病

[中图分类号] R691[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(b)-015-03

Diagnostic value of CT following IVP in renal and ureteral disease

DU Xiuming, ZHANG Lei

(CT Room, the People"s Hospital of Guangshan County, He"nan Province, Guangshan 465450, China)

[Abstract] Objective: To investigate the value of CT after intravenous pyelography (IVP) in the diagnosis of renal and ureteral diseases. Methods: 43 patients showed unsatisfactory results after IVP underwent CT examinations. CTU reconstruction methods were made with CPR, MPVR and MIP. Then analyzed the renal and ureteral performances, evaluated the detection rate, accuracy rate and clinical application value of CT and CTU in diagnosing renal and ureteral diseases. Results: All the 43 cases were patients with renal and ureteral diseases and showed unsatisfactory results after IVP, the detection rate of CT and CTU was 100%. Among them, 28 cases (65.1%) were renal uterteral urolithiasis, 4 cases (9.2%) were renal and ureteral tuberculosis, 3 cases (7.0%) were renal and ureteral neoplasm, 2 cases (4.6%) were chronic inflammatory diseases, 1 case (2.3%) was rupture of the ureter, 2 cases (4.6%) were duplication deformity, 1 case (2.3%) was congenital megaureter, 1 case (2.3%) was congenital ureterostenosis, 1 case (2.3%) was retroperitoneal fibrosis. The total accuracy rate of CT and CTU was 93% (40/43). Conclusion: CT examination after IVP shows high detection rate and accuracy rate in diagnosing renal and ureteral diseases which can not perform in IVP, and it has a high clinical application value.

[Key words] Intravenous pyelography; X-ray computed tomography; Renal and ureteral diseases

肾和输尿管的常见病变为结石,其次是肿瘤、结核及炎症,肾和输尿管先天性畸形和其他疾病相对少见,这些疾病均易引起输尿管梗阻。过去常采用腹部X线平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、B超等检查[1]。IVP曾是泌尿系统检查的主要方法,特别是对于最初症状为血尿的患者,IVP被当作对肾集合系统及输尿管疾病进行最初诊断的重要手段[2],但是IVP的密度分辨率较差,而且对肾功能下降的患者显影不佳,导致诊断困难。

1988年,Warshauer等[3]提出了IVP后CT扫描的方法。1996年,Perlman等[4]具体描述了IVP后CT尿路造影(CTU)的概念。随着多排探测器螺旋CT的应用,CTU的研究也不断发展,技术也日趋多样[5-6]。

对IVP后因肾功能不全或输尿管梗阻而显影不佳的患者行CT扫描处理,可以在一次综合的检查中完成IVP和CTU的检查工作,缩短检查时间,避免重复使用造影剂。另外,CT的密度分辨率高,可以弥补IVP的不足,对病变显示较好。本研究旨在探讨IVP后CT检查对肾和输尿管疾病的诊断价值。

1对象与方法

1.1 研究对象

2005年1月～2008年10月,笔者共对43例肾和输尿管病变患者行IVP检查后立即进行CT扫描。43例患者中,男性29例,女性14例;年龄12～67岁,平均39.4岁。患者主要症状包括血尿、腹痛、腰背酸痛等。

1.2 方法

除1例外伤患者外,其他患者行IVP检查时,均行腹部加压。自肘静脉注入非离子型造影剂碘普罗胺50 ml,5、15、30 min各摄一张双肾区和上段输尿管区的X线片,因这些病例显影不良或不显影,延迟至60 min然后解压摄全尿路片。所有病例在解压后立即行CT扫描。

患者在SIEMENS SOMATOM Emotion Duo型螺旋CT扫描机上先进行定位像扫描,然后根据定位像从肾上极扫描至耻骨联合水平,一次屏气15 s完成扫描。扫描层厚5 mm,螺距1.5∶1,重建层厚2 mm。扫描结束后做三维(3D)重建,分别采用最大密度投影(MIP)、多平面容积重建(MPVR)和曲面重建(CPR)方法进行图像处理。

由2位有经验的放射诊断主治医师分别对IVP和CT原始图像及重建的CTU图像针对病变的显示效果进行分析,作出诊断,综合分析诊断结果。随访手术病例结果和临床治疗结果,分别与IVP、CT原始图像、CTU的诊断结果进行对照,了解其检出率和诊断正确率。

2 结果

43例输尿管梗阻患者经手术病理和临床治疗证实为:肾和输尿管结石28例(65.1%),肾及输尿管结核4例(9.2%),输尿管肿瘤3例(7.0%),慢性炎症2例(4.6%),输尿管破裂1例(2.3%),重复肾盂输尿管畸形2例(4.6%),先天性巨输尿管1例(2.3%),先天性输尿管狭窄1例(2.3%),腹膜后纤维化1例(2.3%)。43例患者中CT加CTU对病变的检出率为100%。

28例肾输尿管结石中,CT均诊断正确。其中15例结石较小,平片没有发现,CT显示为小米粒至枣核大小高密度影。CTU可见结石上方输尿管扩张,造影剂浅淡,局部输尿管管壁增厚(图1)。

图1 右输尿管结石

[CT-MPVR重建斜冠状位,可以明显地显示右侧输尿管结石及上方输尿管的扩张(箭头)]

4例肾及输尿管结核中,CT及CTU诊断正确3例,1例诊断为肾脓肿。1例输尿管结核病例中,IVP显示左输尿管中段狭窄、阻塞,中上段输尿管扩张,肾盏、肾盂扩张、积水,膀胱移位。CTU可见输尿管梗阻部位及结核引起的管壁渐进性增厚,呈“空心样”狭窄,膀胱偏位(图2、3)。

图2 左输尿管结核

(IVP显示左输尿管中段狭窄、阻塞,中上段输尿管扩张,肾盏、肾盂扩张、积水,膀胱移位)

图3 左输尿管结核

[CTU矢状位MPVR重建,可见输尿管梗阻部位以及结核引起的管壁增厚、狭窄(箭头)]

3例输尿管肿瘤中,IVP表现为患侧管腔狭窄,输尿管扩张积水。CT及CTU诊断正确2例,表现为输尿管局限性增厚、狭窄,病变处以上输尿管扩张积水,1例诊断为炎症。

2例输尿管的慢性炎症中,CT及CTU诊断正确1例,1例不除外肿瘤。

1例外伤后输尿管破裂,CT及CTU诊断正确。IVP见输尿管下段局部模糊不清,CT可见尿和造影剂外溢,CTU直接显示全貌(图4～6)。

图4 外伤患者,左输尿管破裂

[IVP显示左侧输尿管下段显影不清(箭头)]

图5 外伤患者,左输尿管破裂

[CT横轴位显示左侧输尿管下段周围有造影剂溢出,后方可见囊状影(箭头)]

图6 外伤患者,左输尿管破裂

[MIP重建可见输尿管破裂处及周围造影剂溢出情况(弯箭头)]

重复肾盂输尿管畸形2例,先天性巨输尿管1例,先天性输尿管狭窄1例,腹膜后纤维化1例,CT及CTU均诊断正确。

3 讨论

IVP在过去和现在都是检查泌尿系统疾病的重要方法,在泌尿系统疾病的诊断中发挥了巨大的作用。以往对血尿、腹痛和其他泌尿系统疾病的上泌尿道显示通常用IVP[6-7],但是,IVP密度分辨率差,不能检出肾盂、输尿管外的病灶,小病灶也常常遗漏,尿路梗阻患者若出现肾脏功能明显减退或丧失,则引起显影浅淡或不显影,即使延迟摄片,仍无法良好地显现病变。逆行肾盂造影能显示梗阻部位及管腔病变下部的形态,但不能显示病变的范围,且有一定的创伤性,若插管失败或患者不能合作,便无法进行造影。两者有时在定性上都比较困难。

CT独特的显像能力和在疾病诊断中的重要作用已是大家的共识。CTU是一种新的微创性影像检查方法[8],具有IVP和CT的优点。IVP后CT 扫描是CTU的技术方法之一。由于造影剂在体内的半衰期为3 h,因此,IVP后60 min内肾实质及集合系统内含有足量的造影剂,相当于常规增强扫描的延时相[9]。

肾和输尿管疾病中结石最为常见,常常引起输尿管梗阻,行IVP检查时,往往由于肾功能损害而造成显影不良。CT对结石的显示非常敏感,检出率高,所有的肾及输尿管结石,包括含钙、磷、镁成分的结石(阳性结石)和尿酸盐类结石(阴性结石),在CT图像上均显示为高密度钙化灶,且远远超过软组织密度,CT值范围相对恒定,大都为300～400 Hu[10],同时可见伴有梗阻的继发征象。输尿管结石可观察到腔内的高密度影及周围的输尿管水肿形成的软组织边缘征。MPVR和CPR可以显示输尿管结石的部位及继发的上尿路积水扩张及输尿管壁炎性增厚。因而螺旋CT平扫是尿路结石的首选指标[11],目前趋向于取代IVP和B超成为肾绞痛病因的首选检查方法[12],但CTU在显示结石的数量、大小、与尿路的关系及其引起的继发性改变等方面是非常有价值的[5]。

输尿管肿瘤发病率远较肾脏和膀胱肿瘤低,最常见的是移行细胞癌,多发生于下段输尿管,具有多灶性特点。IVP可见患侧有管腔狭窄,输尿管可扩张积水,但是IVP常常难以定性。CT由于密度分辨率较高,可将肿瘤与其他病变区分开,更重要的是,当输尿管阻塞致肾功能减退,IVP上不显影时,CT的作用就更加重要。连续观察各层面,可以找到输尿管梗阻端的腔内肿块、侵犯腔外的肿块、输尿管环不均匀性增厚等。而CTU可全程显示输尿管行程,可以诊断多中心起源的输尿管移行细胞癌,对膀胱癌侵犯输尿管也具有良好的显示能力。使用CTU对肾盂和输尿管移性细胞癌进行诊断也越来越多见[13]。

输尿管炎症、结核可发生在输尿管的任何部位,由于炎症长期刺激输尿管黏膜,造成纤维组织增生和粘连,引起狭窄,输尿管结核多伴有肾脏及膀胱的相应改变。本组1例输尿管结核IVP仅见病变区输尿管狭窄,狭窄部以上输尿管扩张,肾盏、肾盂扩张、积水。MPVR、CPR重建见输尿管壁增厚,管腔狭窄,管壁牵拉变形,与周围组织粘连,病变以上输尿管扩张积水,病变以下输尿管管腔变细或仅见未充盈造影剂的索条状呈软组织密度的输尿管影,甚至狭窄处以下输尿管无法显示,但是狭窄处未见软组织肿块影,这一点可与输尿管肿瘤所致的狭窄相鉴别[14]。

外伤引起输尿管破裂较少见,多伴有严重的骨盆骨折,本组病例中有左髂骨骨折。IVP检查见局部输尿管显示不清。CT轴位像则敏感地显示了尿液外渗形成的囊状低密度影并造影剂溢出情况。而CTU建立了输尿管的立体影像,清晰地显示了输尿管破裂处和周围的外渗情况,为临床制订治疗方案提供了可靠的依据。

对于先天性输尿管疾病,IVP是最佳的检查方法,一般情况下可明确诊断,无须做CT检查,但对于肾功能较差的患者,难以显示时,则CTU可以弥补其不足,并且CT具有高密度分辨率的特点,可以将此类疾病与其他原因引起的梗阻区分开。

腹膜后纤维化是泌尿系统以外较常见的引起输尿管梗阻的病变,IVP只能显示梗阻的部位,而不能鉴别梗阻导致的原因,CT检查则是发现和诊断本病的重要手段,表现为腹膜后椎体前密度较为均匀地包绕下腔静脉、腹主动脉及两侧输尿管的软组织肿块影。

IVP与CT检查结合为一体,简单易行,可以在一次综合的检查中完成IVP和CT的检查工作,缩短检查时间,避免重复使用造影剂,对肾及输尿管疾病的定性、定位更加准确,特别是静脉造影显影不佳的病例,可作为重要的补充检查手段,能显著提高输尿管梗阻性疾病的检出率和诊断正确率,具有重要的临床应用价值。

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(收稿日期:2009-02-23)

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