前列腺增生症合并膀胱结石的腔内治疗５９例分析

【摘要】 目的 探讨腔内泌尿外科技术在前列腺增生症合并膀胱结石的治疗。方法 分析应用腔内泌尿外科技术治疗59例前列腺增生症合并膀胱结石的疗效。结果 59例中除5例改行开放手术外，54例均进行腔内治疗，疗效满意。结论 腔内泌尿外科技术治疗前列腺增生症合并膀胱结石有效，创伤小，熟练掌握技术方法是手术成功的关键。

【关键词】 前列腺增生症；膀胱结石；腔内治疗

Endourological treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

DENG Xue-bin，TONG Zao-fang．Department of Urological Surgery，Foshan City Shanshui People′s Hospital,Shanshui 528100,China【Abstract】 Objective To explore the clinical application of endourological treatment of benign prostatic hy perplasia complicated with bladder stone．Methods The clinical experiences of endourological treatment in 59 cases of benign prostatic hy perplasia complicated with bladder stones were analyzed．Results Among 59 cases，5 cases changed to adopt open operation，and 54 were treated endourologically．Conclusion Endourological treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stone is efective，with small injury．The skilled manipulation is the key to the success of endourological treatment．

【Key words】 Prostatic hyperplasia； Bladder stone； Endourological treatment

1998年1月至2005年12月，我院应用大力碎石钳、输尿管镜气压弹道碎石术结合电切或等离子双极气化电切治疗前列腺增生症伴膀胱结石59例，其中5例改行开放手术，54例均腔内治疗成功，效果满意，报告如下：

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组59例，年龄56～85岁，平均71岁，经直肠指诊、B超及X线片明确诊断，结石大小0．7～3．5 cm,57例X线阳性结石，3例X线阴性结石；多发结石13例；前列腺检查均有不程度增生，残余尿40～900 ml。急性尿潴留18例，冠心病7例，高血压病37例，慢性支气管炎肺气肿13例；2型糖尿病7例，肾功能不全5例，合并2种以上疾病16例。

1．2 方法 术前所有患者内科疾患控制稳定，急性尿潴留患者均先留置导尿，肝、肾功能、电解质恢复正常，应用抗生素控制感染等。手术均采用连续硬脊膜外腔麻醉，取截石位，28例经尿道大力碎石钳（德国WOLF）结合电切治疗（其中3例后改行开放手术，5例改用输尿管镜气压弹道碎石）；21例应用输尿管镜（德国W0LF F8/9．8)，气压弹道机（JML-2001A型）碎石术结合电切治疗；10例应用输尿管镜气压弹道碎石术结合等离子双极气化治疗；2例结石过大者于电切成功后吸净前列腺组织，再行耻骨上小切口膀耽切开取石。术后留置三腔导尿管5～7 d。

2 结果

本组54例腔内治疗获得成功，手术时间1．0～3．5 h，平均2．2 h，5例术中输血200～400 ml，术后留置三腔导尿管，持续冲洗3～5 d，术后5～7 d拔除导尿管，服用抗生素1～2周；患者症状明显改善，复查最大尿流量（MFR)23～30 ml/s。3例由于合并膀胱憩室，在用大力碎石钳碎石时膀胱穿孔，灌洗液大量外渗而无法继续腔内治疗，改行开放手术。5例在大力碎石钳进镜时致前列腺出血，视野不清，改用输尿管镜气压弹道碎石，在前列腺电切镜鞘下碎石成功。2 例因结石过大、过多先行前列腺电切再行开放手术取石成功。

3 讨论

前列腺增生症是困扰老年患者的一种主要疾病，由于长时间的下尿路梗阻，常合并膀胱结石，使患者在排尿困难的基础上，又出现尿痛及血尿，严重影响其生活质量。前列腺增生症伴发膀胱结石说明梗阻严重，应手术治疗^[1]，以往处理前列腺增生症伴膀胱结石多采取耻骨上膀胱切开取石加前列腺切除术也取得了很好的疗效，但开放手术创伤大，恢复慢，对于老年患者禁忌多，风险大。近年来随着腔内泌尿外科学的发展，趋向于采用碎石钳、超声液电、钬激光、气压弹道等微创方法治疗，尤其是气压弹道碎石，依靠机械能，无热损伤，且费用低廉，效果可靠。腔内治疗创伤小，恢复快，很少输血，拓宽了手术的适应证，减少了并发症，腔内技术的日渐成熟，使之治疗前列腺增生症伴膀胱结石成为可能。

腔内碎石方法多采用大力碎石钳或输尿管镜气压弹道碎石术。大力碎石钳适用于直径＜2．0 cm的膀胱结石。大力碎石钳设备简单，费用低廉，易于操作，疗效确切，操作时动作须轻柔准确，减轻尿道损伤，避免伤及膀胱，在合并膀胱憩室时尤需注意。本组3例结石合并膀胱憩室，大力碎石钳反复钳夹损伤膀胱，发生穿孔、出血，无法继续腔内治疗而改行开放手术。我们体会：碎石钳张开时钳的前部暂时脱离视野成为盲区，要避免钳夹膀胱壁，必须先充盈膀胱，直视下轻轻钳夹结石并提起，可稍作旋转，若膀胱黏膜随之运动，提示已钳夹膀胱壁，则应松开结石重新操作，碎石过程中必须保持视野清晰，若混浊即应冲洗膀胱。在膀胱憩室合并结石时应避免用大力碎石钳碎石。本组5例在大力碎石钳进镜时致前列腺出血，视野不清，后改用输尿管镜气压弹道碎石，在前列腺电切镜鞘下碎石成功。我们认为，在前列腺较大的时候或炎性反应严重时，应避免用大力碎石钳进镜，而改用输尿管镜气压弹道碎石，在前列腺电切镜鞘下碎石。

输尿管镜下气压弹道碎石术是一种安全、高效、无热损伤的碎石方法，是利用高压气能，通过碎石机手柄，高速撞击探针，能量通过探针作用于结石，使结石粉碎。在整个碎石过程中，不会产生热及电能，对组织无烧伤及穿透的危险，碎石效果可靠，碎石成功率高^[2]，碎石时注意进镜及碎石均须在直视下进行，选用1．0 mm或1．2 mm碎石探针。建议采用前列腺电切镜外鞘下操作碎石，低流量灌洗，使膀胱尽于空虚状态，以防结石在膀胱内移动，冲洗膀胱保持视野清晰，结石碎至直径＜0．4 cm即可。对于结石偏大者，气压弹道术碎石效率相对较低，必要时考虑结合大力碎石钳进行碎石，完成后用Ellik冲洗器吸净碎石。

对于前列腺增生，随着操作技术的日渐熟练，腔内处理前列腺均可顺利完成，尤其采用经尿道等离子双极电切治疗前列腺更为安全、有效。双极电切不同于传统TURP和TUVP的一种新技术，其特点是低温切割，切割时表面温度低于70℃，不需负极板，高频电流只在局部形成回路不通过人体，热穿透不深，有效防止闭孔神经反射，大大减少损伤前列腺包膜外的勃起神经。用生理盐水冲洗，防止了电切综合征（TURS）的发生^[3]。本组10例应用等离子双极气化治疗前列腺手术时间短，均未输血，无并发症发生。

总结本组59例治疗经验，我们认为手术过程应先粉碎并吸净结石，保持视野清晰，便于再处理前列腺时辨清输尿管开口及膀胱三角区，同时可避免前列腺窝再损伤，减少冲洗液的重吸收及减少术后感染、TURS发生的机会。对于因前列腺中叶增生突入膀胱，此时碎石宜选用输尿管镜气压弹道碎石术，其损伤小，采用前列腺电切镜外鞘下操作碎石，水流急，易保持视野清晰。而大力碎石钳水流缓，难以保持视野清晰，易产生并发症。对于视野模糊，结石大，碎石困难者，可先腔内处理前列腺，再行耻骨上小切口膀胱切开取石。

总之，应用输尿管镜气压弹道碎石机在电切镜鞘下碎石，然后电切增生的腺体，解除下尿路梗阻的方法视野清晰，创伤更小，时间短，术后康复快，效果显著。

参考文献

1 吴阶平．泌尿外科．山东科学技术出版社，1993：941-947．

2 梅骅．泌尿外科手术学．人民卫生出版社，1996：823-824．

3 余良，刘春晓，张凤林，等．经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察．临床泌尿外科杂志，2001,16(10)：450-452．

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