联合应用MPCNL和RIRS治疗孤立鹿角形肾结石的疗效评价

【摘要】 目的：探讨联合应用MPCNL和RIRS手术治疗孤立肾鹿角形结石方法疗效及安全性。方法：选择2009年11月-2012年11月在笔者所在医院进行治疗的17例孤立肾鹿角形结石患者，记录患者结石的大小及位置。患者签订知情同意书后，首先行经皮肾穿刺微造瘘延期输尿管镜下碎石取石术，在术后5～7 d为患者行联合MPCNL和RIRS手术。术后对结石清除率（SFR）、结石的成分和术后并发症进行评估。另外在术前1个月和术后1个月还需要对血清肌酐（Scr）、肾小球滤过率（GFR）和慢性肾脏疾病（CKD）进行检测。结果：术后出血量10～170 ml，平均68 ml，平均手术时间（156.36±36.55）min，结石清除率（SFR）为88.3%。在术后的一个月随访中，6例患者的慢性肾病（CKD）得到改善，2例CKD 5级的患者病变未见改善，仍然需要透析治疗。术前血清肌酐（290±168） μmol/L隆至（153±36） μmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：联合应用经皮肾镜和逆行肾盂内手术是一种安全且有效地治疗孤立肾鹿角形结石手术方法。

【关键词】 肾结石； 经皮肾造瘘碎石术； 逆行肾内手术； 肾功能；孤立肾

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）13-0124-02

鹿角形肾结石是临床上比较棘手的一种肾脏疾病，该结石占据一个或者多个肾盏，若不及时清除，将会导致泌尿道感染等，随着病程的进展会出现慢性肾功能衰竭，尤其是对孤立肾的患者危害更大[1-2]。因此，选择一种尽可能减少肾功能损害又能有效治疗结石的方法对孤立肾鹿角形结石十分重要[3]。选择2009年11月-2012年11月采用联合经皮肾穿刺微造瘘延期输尿管镜下碎石取石术（MPCNL）和逆行肾盂内手术（RIRS）治疗的17例孤立肾鹿角结石患者，疗效明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均在术前签订了手术知情同意书。17例患者，男9例，女8例。年龄19～70岁，平均43.5岁。体重指数17.76～32.98 kg/m2，

平均（22.99±3.65）kg/m2。结石大小为291～2938 mm2，平均（1099.8±853.76）mm2。8例患者结石在右侧，9例患者结石在右侧。因不同病因行一侧肾切除10例，不明原因的一侧肾萎缩7例，所有患者均有治疗史。患者入院时伴有不同程度腰腹部疼痛、尿量减少等临床表现。入院后为患者行血常规检查、凝血功能检查、血生化、尿常规、尿培养、B超和普通X射线等检查，确定结石的位置和大小。肾功能不全8例，以肾小球滤过率对慢性肾病（CKD）进行1～5分级：肾小球滤过率正常（>90 ml/min），

轻度降低（60～89 ml/min），中度降低（30～59 ml/min），严重降低（15～29 ml/min）及透析或肾移植（<15 ml/min）。1例患者为1级，3例患者为2级，1例患者为3级，2例患者为4级，1例患者为5级。对每位患者手术前后及出院后的随访都要测量血清肌酐（Scr）、肾小球滤过率（GFR）、肾功能和CKD的分级，并进行比较。

1.2 手术方法

1.2.1 首先为患者行单道MPCNL。为患者行连续硬膜外麻醉，麻醉成功后向目标输尿管内插入一个5F输尿管导管，并在膀胱截石位放置一个16F导尿管。然后将枕头放置于患者腹部，并取仰卧位。在C型臂X线透视引导下用18号针头进入肾盂行MPCNL。当针被安置稳定后，用0.035英寸的导丝在穿刺针的引导下进入肾集合系统。以筋膜扩张器将通道从8F开至20F。应用F8.5/12输尿管硬性镜，直视下通过通道进入肾集合系统，明确结石后置入钬激光光纤进行碎石。在术后第1天或第2天，常规行KUB检查，对剩余结石进行观察，并确定有无下腹阻塞及尿瘘。在术后第5天或第7天为患者行第二阶段的手术治疗。

1.2.2 结合单道MPCNL和RIRS取石。为患者行连续硬膜外麻醉后，分两组医生进行本次手术。首先将0.035的导线通过造瘘管插入肾盏内，用筋膜扩张器将通道扩开，并将肾镜插入肾集合系统。同时，另一组医生行RIRS。在进行逆行肾盂造影和放置一个安全的导丝后，将12/14的输尿管探查鞘放置在近段输尿管，使7.5F的输尿管软镜易于进入集合系统。对肾结石和集合系统进行详细的检查。对在肾盏周围的结石进行2～3次的探查，然后用200 mm的钬激光光纤将其击碎。另外，石网和抓取装置将肾盏的结石送入肾盂内，MPCNL组的医生对结石进行粉碎和移除。在结束手术时，用输尿管硬性和软性镜查看有无结石的碎片残存。

1.3 术后处理

术后一个月，用CT对患者的结石清除率进行评价。没有任何结石碎片或小于4 mm，没有临床症状的残余结石定义为完全的结石清除（CIRFs）。对于结石完全清除的患者将移除双J管。第一年内的随访每三个月要进行一次，以后每半年一次，分别为患者进行肾功能及影像学等检查。当结石完全清除的患者再次出现结石或者残存碎石出现增长时，需要为患者行CT检查，并制定新的治疗方法。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

孤立肾结石治疗原则是尽早解除梗阻，最大限度地保护肾功能，同时有效防治感染等并发症，促进机体恢复。目前针对鹿角形肾结石的治疗中MPCNL是一种常用且被广泛接受的方法。自Goodwin于1955年利用穿刺针行经皮肾穿治疗肾积水田，Fernstrom于1976年经皮肾镜取石（PCNL）成功后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石[3]，随着微创经皮肾穿刺碎石取石术的推广，加上更有效的激光、电子弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。Jackman与Lahme分别在1998年和2001年报道MPCNL技术[4-5]。

但是在应用中笔者发现，单纯应用MPCNL结石清除率（SFR）仅74%～83%[3]。另外该手术本身的术后并发症也较多，危险性也较大，如术后的泌尿系统感染、无法控制大量出血、肾栓塞，甚至会导致患者死亡[4]。逆行肾内手术（RIRS）是一种应用输尿管镜激光碎石术，它可以逆行进入肾内查看周围情况，在治疗肾结石时实现完全无石，它比经皮肾取石术更加安全的。然而RIRS处理较大的石头的效率较低[5]，不太适合用于处理大块鹿角结石。可以利用RIRS的优势，用来辅助MPCNL治疗孤立肾鹿角形结石。

MPCNL联合RIRS治疗技术是将两种微创治疗技术结合，仅在肾下组肾盏建立单一的通道，在瘘道形成后多次输尿管镜下气压弹道碎石及取石，通过造瘘引流有利于碎石前解除结石引起的梗阻，恢复肾功能；瘘道形成后输尿管镜气压弹道碎石、取石，出血少，视野清晰，减少了碎石及取石过程中对肾实质的直接损害、出血及由此引起的并发症。对输尿管镜不能到达的中上组肾盏内结石，采用RIRS治疗，可将肾盏的结石引致肾盂或下盏，再经输尿管镜取出，通过单一通道可达到取尽结石的目的，减少多通道的损伤。这就使两种手术的优点完美结合，取长补短将手术并发症将至最低。本组17例患者均行两次手术，术后出血量10～170 ml，平均68 ml，平均手术时间（156.36±36.55）min，与单纯应用MPCNL均有降低，而结石清除率（SFR）88.3%较之单纯应用MPCNL更是有显著提高。同时该手术使6例患者的CKD得到改善，2例CKD5级患者考虑到患者肾功能较差，且结石的位置较为特殊，无法进一步进行清楚而导致手术效果不理想，这也是在今后的手术中需要注意和总结的地方。

综上所述，在治疗孤立肾鹿角形结石联合应用MPCNL和RIRS技能减少肾功能损伤和并发症，又能提高结石清除率，改善肾功能是一种良好的手术方法。由于本次病例的数量和随访时间有限，远期疗效还有待进一步证实。

参考文献

[1] Preminger G M，Assimos D G，Lingeman J E，et al. AUA Nephrolithiasis Guideline Panel.Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi： Diagnosis and treatment recommendations[J].Br J Urol，2005，173（3）：1991-2000.

[2] Koga S，Arakaki Y，Matsuoka M，et al.Staghorn calculi-long-term results of management[J].Br J Urol，1991，159（2）：122-124.

[3]刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石26例报告[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（3）：177-178.

[4] Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al.Aggressive approach to staghorn calculi safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2008，71（4）：1039-1042.

[5] Jackman S V，Docimo S G，Cadeddu J A，et al.The miniper technique：a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy[J].World Journal of Urology，1998，16（6）：371-374.

（收稿日期：2012-11-28） （编辑：程旭然）

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