24小时动态心电图、运动平板心电图、心得安试验在诊断冠心病中联合应用

【摘 要】 目的：分析24h动态心电图、运动平板心电图、心得安试验联合应用效果。方法：收集90例类似冠心病患者，根据其适应证联合进行24h动态心电图、运动平板心电图、心得安试验进行检测，对检测结果进行分析，同时对90例患者进行冠脉造影检查。结果：两组患者经过检测之后，阳性率分别为75.5%、72.2%，把联合检测组结果与冠脉造影组结果进行比较，诊断符合率达93.3%。结论：在临床上联合应用24h动态心电图、运动平板心电图、心得安试验可在很大程度上提高诊断准确率，且方便、经济、实用性强。

【关键词】 联合检测；冠脉造影；冠心病

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择疑似冠心病患者90例，年龄45～75岁。该组患者均经过血糖、血脂、肝肾功能及心肌酶检查，患者病症疑似冠心病，存在一定程度的心绞痛、胸闷、发慌等症状。

1.2 方 法 将90例患者联合进行24h动态心电图（观察ST的动态变化）、运动平板心电图（增加心肌耗氧量观察ST—T变化）、心得安试验（筛查排除植物神经紊乱引起ST—T改变）。再对90例患者进行冠状动脉造影检测。

1.2.1 冠状动脉造影检查 采用美国CE公司C形臂造影机，经桡动脉或股动脉入路，用Judkin法造影，多体位投照。冠状动脉狭窄程度，以狭窄处血管直径减少的百分数表示。任意一支狭窄﹤50% 为阴性，狭窄≥50%为阳性。根据狭窄分为：50%～74%为轻度狭窄，74%～90%为中度狭窄，90%～100%为重度狭窄。以左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉为冠状动脉的4个分支[1]。

1.2.2 运动平板试验 运动平板机为美国770M型，运动前3d停用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物及洋地黄类药物，均在餐前或餐后2h后进行。运动前记录12导常规心电图、血压及症状。运动终点是：①达到最大目标心率（220-年龄）×85%以上；②出现典型心绞痛；③出现严重心率失常；④心率1min内下降20次，收缩压下降20mmHg；⑤头晕、皮肤湿冷及苍白；⑥体力不支，不能坚持运动。阳性标准：①运动中出现典型心绞痛；②运动中或运动后心电图出现ST压低呈水平型或下斜型≥0.10mv，持续≥2min；③ST呈弓背型抬高0.20mv以上；④出现严重心率失常，如：多源性室性早搏、室颤、室速，束支阻滞、心脏骤停[2]。

1.2.3 24h动态心电图检测 动态心电图使用康泰公司TLC4000USB全信息动态心电图分析系统，检查前应注意保持平和心态，检查过程不影响正常工作和生活，详细记录工作和生活状态，是否出现胸闷、气短、心悸、胸痛等相关症状，及其发生时间及状态，多体位记录以排除体位对诊断结果的影响与干扰。结果经人机对话排除伪差性心肌缺血。动态心电图检查阳性标准：①以“R”波为主导联ST呈水平型或下斜型压低≥0.10mv，持续≥1min；②下次发作需要在前次ST段恢复基线至少1min；③ST段测量从J点后80ms为准。

1.2.4 心得安试验 对在动态心电图和运动平板心电图检测中ST段有阳性改变且心率>70次/分钟并无哮喘史的患者进行心得安试验。口服法：服药前先查常规心电图，后服心得安30mg，分别与服药后30、60、90min描记心电图与服药前对照。阳性：异常ST-T完全恢复正常；改善：至少有一个R波占优势导联ST-T恢复正常，或T波升高≥50%者；阴性：无明显改变。

1.2.5 统计学处理 本次研究中数据均采用χ2检验进行比较，以P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

进行不同检测之后，对比检测结果，冠状动脉造影检查中90例患者有68例冠状动脉狭窄，阳性率为75.5%。把90例患者平均分到动态心电图组和运动平板心电图组，其中各有34例狭窄患者，通过两组检测之后，动态心电图组显示阳性改变有31例，运动平板心电图组显示阳性改变有38例；对69例患者中有心得安适应证者做心得安试验检测，有4例显示心得安检测阳性，即联合检测结果显示阳性65例，阳性率占72.2%，把联合检测组与冠状动脉造影组的结果比较，显示联合检测准确性达93.3%。两组患者使用不同方法检测的结果表明：在检测冠心病患者过程中，运动平板心电图将部分疑似冠心病患者诊断为冠心病， 动态心电图有部分患者漏诊，而心得安试验则排除了由于植物神经紊乱引起ST-T假阳性改变，联合检测弥补了单项检测的不足，在很大程度上提高了诊断符合率，使得联合检测的准确性达到93.3%。详情如下图：

动态心电图、运动平板心电图、联合检查结果比较表

3 讨 论

近年来，随着冠状动脉介入技术开展，冠心病的诊断率大大提高，选择性冠脉造影已成为冠心病诊断的“金标准”[3]。冠状动脉造影被认是为评价冠脉病变严重程度的基石，当冠状动脉病变狭窄≥50%时，被定义为冠心病[4，5]。然而，近年来大量研究证实，即使冠状动脉造影提示存在狭窄，但并不意味着心肌缺血[6]。因此，冠心病诊断要综合多项指标去衡量考证，得以真正确诊，才能使患者得到相对有效准确治疗。冠心病是临床上常见的一种心血管疾病，患者临床表现不一，且有可能不是很典型，冠心病的表现多样化，有许多情况类似冠心病的ST—T改变，例如心脏疾病心肌炎、瓣膜病、心包炎、心室肥厚、束支阻滞，心脏以外疾病低血钾、高血钾、药物影响、植物神经功能紊乱，特别对40岁以上的女患者，可能是由女性雌激素水平及植物神经功能紊乱，从而引起ST-T异常改变，尤其是经期、排卵前期及更年期易导致假阳性发生[7]。对冠心病的确诊是临床上一个重要问题，然而在实际检测中，除非具有特别典型症状或进行冠状动脉造影检查，否则很难确诊，对确诊和治疗造成一定影响。冠状动脉造影检测方法虽然准确，但非常麻烦且费用较高，作为常规检查很难普及，联合应用24h动态心电图、运动平板心电图、心得安实验很大程度上提高了诊断准确率，且简便，费用低，无痛苦，无创伤，诊断率高。

其检测过程中准确诊断非常重要，①既往大规模的研究表明，由于患者的选择及运动试验方法学的差异，运动试验在预测冠状动脉病变狭窄严重性的敏感性和特异性存在广泛差异[8]。②通过提高心脏运动负荷，诱发心肌缺血症状的运动平板试验，是临床实践中最简单而最常用的无创检查方法[9]。平板运动试验心电图变化反映的是心肌缺血电流的异常，这种特异性也可能是其他非缺血性心肌病变相似病理变化进展所致，如心室肥大、药物的洋地黄作用、心肌的复极异常、电解质异常、室内传导异常，所有这些都会影响平板运动试验的特异性[8]。③运动平板试验敏感性也可因患者口服抗心绞痛药物，如：β受体阻滞剂、钙拮抗剂、长效硝酸酯类等因素降低。因此需要至少停服上述药物36h以后，方可进行平板运动试验[9]。在本次研究过程中，将90例患者分别进行冠状动脉造影和联合检测动态心电图、运动平板心电图、心得安试验，两种方法检测结果比较，分析两种方法阳性率及诊断准确性，从临床上看联合应用24h动态心电图、运动平板心电图、心得安试验可有效降低患者检测时间和费用，提高诊断准确率，与冠状动脉造影相比无创伤、费用低、效率高、简便、实用性强。

参考文献

[1] 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：94，109-110.

[2] 方丕华. 心电学新进展[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：803-807.

[3] 胡大一.冠心病诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2001：40-42.

[4] Wittlinger T，Voitlander T， Meyer J， et al. Possibilities and prospects of non-invasive bypass diagnosis. Comparison of different nuclear magnetic resonance tomography methods with conventional coronary angiography [J]. Medline 2002， 97（4）：209-215.

[5] Eric J. Topol， Steven E. Nissen. Our Preoccupation with Coronary Luminology. Circulation 1995， 92： 2333-2342.

[6] J-M. R. Detry. The Pathophysiology of myocardial ischaemia. Circulation. 1995， 92： 2333-2342.

[7] 郭继鸿.急性冠状动脉缺血的经典动物实验[J].心电学杂志，2003，2（2）：103-104.

[8] Giaossi R， Detrano R， Mulvihill D， et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease： a meta analysis. Circulation. 1989， 80：87-98.

[9] De Bruyne B， Bartunek J， Sys SU， et al. Relation between myocardial fractional flow reserve calculated from coronary pressure measurements and exercise-induced myocardial ischemia. Circulation 1995，92：39-46.

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