商业医疗保险补充性保障机制研究

计划生育统计年鉴·2013》，截至2012年，参与新型农村合作医疗人口数为8.05亿人，参合率为98.3%，2012年城镇职工基本医保参保人数2.2467亿，城镇居民基本医保参保人数2.7122亿，三项加总共13.0089亿。根据国家统计局数据显示，2013年底我国总人口13.6072亿，由此可以计算，我国社会基本医疗保险参保率约为95.6%，在制度上已基本实现了全覆盖。

但基本上实现全覆盖并不意味着人民群众医疗保障实际水平得到提高。随着社会经济的发展，人民的医疗保障需求日益增强，社会医疗保险中存在的一些问题也显现出来。

（一）实际覆盖率较低

社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但实际上在全国仍有约五千万人没有被纳入医保体系，得不到基本医疗保障，这还是没有考虑并扣除重复参保部分时的情形。造成这种现状的原因主要有以下两点：首先，目前政策上对于外来务工人员的考虑和保护是欠妥的，并没有比较正式的法律法规文件保护这类人群的社会医疗保险权益。一方面，生活原因影响这类人群在工作上的选择，他们往往愿意向大城市迁徙打工，所以其户籍所在地与实际生活地点在空间上往往距离太远，而他们只能享受在户籍所在地参加新农合或城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗机构。因此，他们无法真正完全享受社保制度的保障，而他们恰恰是中国社会中较弱势的一个群体。另一方面，由于他们的受教育程度普遍不高，对于医疗保险的关注度和敏感度不高，更容易因为眼前的事情而选择放弃或忽略这一项长远的重要投资积累。

其次是现行制度漏洞。一方面，对于乡镇企业职工、城镇个体经济业主及其从业人员的医疗保险参与问题，国家法律規定的是放权由地方政府决定，这样一来，多地的这几类人群便无法进入医保范围内；对于城镇企业用农民工和临时工是否纳入医保范围内，法律也未作出明确规定。此外，政策上的原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围；随着改革开放以来经济迅速发展，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。

（二）总体筹资保障水平低

根据《中国卫生与计划生育统计年鉴·2013》，我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2012年的25.42亿次；又据中国卫生统计年鉴，2000～2014年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2014年的175.3元，上升了104.3%。由此可见门诊疾病的风险保障需求很大，但现行制度却将其排除在外。目前除了实施门诊统筹的地区，绝大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。

另外，暂不论未参加社会医疗保险的部分成员，即使是参保中的多数，也只有部分疾病、部分药物及治疗方法的保障，且补偿率较低，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。以江苏省为例，对其2007——2011年13个统筹市的职工医保、居民医保各65个样本的次均住院费用实际补偿比进行统计分析，发现5年间，职工医保13个市职工医保次均住院费用实际补偿比在66%到69%之间，居民医保在31%到52%之间。

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