基层医疗机构对1例胸痛患者诊治过程的探讨

【摘要】急性心肌梗死是目前人类死亡除肿瘤外所面临的最大威胁，胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%～5%，胸痛按患者预后分为低危胸痛与高危胸痛，高风险胸痛常见为心肌梗死（AMI）；肺栓塞；主动脉夹层；张力性气胸[1]。我院发现1例颇似急性心肌梗死的胸痛患者，实为食道破裂、纵膈气肿、纵膈感染，转诊到上级医院给予手术治疗，本文旨在分享与探讨该患者在基层医院的诊治流程。

【关键词】胸痛；基层医疗机构；诊治过程

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

1.临床资料

患者 男 59岁 因“胸痛1天，加重伴气紧2+小时”入院，患者1天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，为胀痛、非压榨样疼痛，伴恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷气紧，无头晕不适，能够耐受，2+小时前患者疼痛加剧，伴胸闷气紧不适，不能平卧位休息，速到我院就诊，急诊完善胸片提示：双肺炎症、左侧胸膜增厚、左侧胸腔积液，以“肺部感染”收入我科，患者患病以来，神清、精神差，二便正常。既往有高血压及糖尿病史，平素口干及口渴症状明显，未正规服药治疗，诉多次收缩压为190mmhg，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认外伤手术史。有40余年吸烟饮酒史，每天吸烟10-20支，饮酒200g。

查体：T：36.4℃，P：135次/分，R：24次/分，BP：162/88mmHg。体重85kg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。右上；146/83mmhg 右下：167/83mmhg左上：163/97mmhg左下：187/87mmhg

辅助检查：血糖：24mmol/l 胸片：双肺炎症 左侧胸腔积液 心电图可见v1-v2导联ST段弓背向上抬高0.1-0.2mmv，血常规提示电解质未见明显异常，血气分析未见异常，D-二聚体未见异常，心肌坏死标志物未见异常，钠尿肽未见异常。

初步诊断：1、胸腹部疼痛待诊：急性冠脉综合症？主动脉夹层？心包炎？胸膜炎？2、2型糖尿病3、高血压3级（很高危）

2.讨论

随着社会经济的发展，人类生活水平的逐步提高，现在高血压、高血糖、高血脂的患者越来越多，它们是现代社会所派生出来的“富贵病”，可能单独存在，也可能相互关联。如：糖尿病人很容易同时患上高脂血症，而高血脂又是动脉硬化形成和发展的主要因素，动脉硬化患者血管弹性差加剧血压升高。所以，出现这三种疾患中的任何一种，后期都易形成了“三高症”。“三高症”对人体的损害主要通过对血管损害导致机体组织血液灌注受损，心肌梗死为心脏冠脉血管急剧缺血导致所供应心肌缺血缺氧，最终导致心肌坏死产生胸闷、胸痛临床症状。该患者入院时考虑急性心肌梗死理由如下：a、症状为典型胸骨后疼痛，疼痛剧烈b、伴随症状有胸闷、气紧（急诊胸片排除气胸）c、有糖尿病、高血压高危因素，且患者为一人生活，生活极不规律，未正规服用高血压及糖尿病药物d、有吸烟饮酒史e、肥胖体质f、心电图见v1-v2st段弓背向上抬高0.1-0.2mv，该患者是急性心肌梗死吗？

胸痛的诊治流程如下：优先排查致命性胸痛，快速、准确鉴别诊断；以最短时间组织实施治疗，第一步：快速评估，快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者，为高危患者，需马上紧急处理；在抢救同时，积极明确病因。对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入非ACS流程。第三步：排除后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸，积极采取救治措施。第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，对因对症治疗[2]。

该患者因入院时疼痛剧烈，部位为胸骨后，有伴随症状，有高血压、糖尿病高危因素、有肥胖体质、有吸烟饮酒史，急诊完善胸片排除张力性气胸，完善四肢血压检查符合生理性分布，首先进入ACS的诊治流程，立即完善心肌坏死标志物检查未见明显异常，18导联心电图提示：窦性心律，心率138次/分，V1-V2导联可见ST段上台0.1-0.2mv，心肌坏死标志物未见明显异常，疼痛时间已达到酶学升高时间，该患者到达医院除胸痛外最主要症状除胸痛就是气紧，心率较快，不能平卧休息。胸痛与心电图及心肌坏死标志物及心电图不吻合，气紧与肺部查体及心衰指数不吻合，因此退出ACS的诊治流程，考虑纵膈或心包压迫，再次追问病史，近半月来患者进食有明显梗阻感，本次胸痛加剧时正在进食，立即完善心脏彩超及胸部CT检查提示：纵隔气肿、食道改变，告知患者家属目前为食道破裂、纵隔气肿压迫纵隔内大血管所致，遂转至上级医院诊断为：食道破裂、食道恶性肿瘤、纵隔气肿、纵隔感染，给予手术治疗好转出院。

急性胸痛是急诊内科最常见的病人群，有资料提示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%-20%，在三级医院更是占了20%-30%，急诊胸痛的臨床表现千差万别，危险性也存在较大差异。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内做出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至致命的后果。反过来，如果把一些预后良好非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗费用，低危性胸痛与高危性胸痛并无严格界限，许多低危性胸痛诊断处理不及时可转为高危性痛，尤其在基层医疗机构，无胸痛中心的建立，辅助检查有限，在面临胸痛患者时一定按照胸痛的诊治流程，排除高危性胸痛，联想人体解剖位置、疼痛特点、疼痛性质、诱发因素结合有限的辅助检查尽早确诊，达到及时有效的治疗。

参考文献：

[1]魏广和 李清贤 张金国 胸痛鉴别诊断学[M]军事医学科学出版社2009（10） ISBN：780245358 189，205

[2]桂鸣 胸痛的诊疗路径[M]江苏科学技术出版社 2008（01）ISBN：7534557275 1，15

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