胸痛的诊断及处理

胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题，占门诊量的第一位，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别。胸痛的诊断首先要快速识别高危患者，包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理.精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、物力。因此，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们心内科医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。

1　病因

胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛，主要病因大体上包括以下几个方面：

1.1胸腔内结构疾病(1)心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，该类疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纤维素性心包炎。(2)非心源性胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等，在病理状态下都可以引起胸痛。①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛，近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多；②肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等；③胸膜疾病：包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛；④食管疾病：椐报道反流性食管炎，在西方国家十分常见，是非心源性胸痛的常见原因，约占非心源性胸痛的44％；其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛；⑤纵隔病变：纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。

1.2胸壁组织病变构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，病变局部常有明显的压痛，因此对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病。

1.3膈下脏器的病变 胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛，罕见情况下只表现为胸痛，容易造成误诊。

1.4功能性胸痛 在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。

2　临床表现

2.1发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

2.2部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛；心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部；食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

2.3性质胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；食管炎为烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀。

2.4疼痛持续时间心绞痛发作时间短暂，持续1～15 min不等，而心肌梗死疼痛持续数小时；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。

2.5影响疼痛的因素 主要为胸痛发生的诱因，加重与缓解的因素，心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。

2.6伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热，常见于气管、支气管和肺部疾病；伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌；伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死；伴吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等；伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等；当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。

3　必要的体格检查和辅助检查

首先要注意生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压，怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征。注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触压痛；注意肺部呼吸音的改变，有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容。腹部应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区。对怀疑肺栓塞的患者要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

血常规检查可协助判断是否存在感染，心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析和胸部x线检查有助于判断有无气胸，腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

4　处理原则

胸痛患者的处理应注意两个原则：首先要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，判断病情的严重性，立即进行针对病因的治疗；其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变，获取详细的病史和体征，进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力，使患者早期诊治，早期获益。

具体处理方法如下：(1)首先判断病情的严重程度，生命体征不稳定者立即开始治疗；(2)生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征；(3)同时进行有针对性的辅助检查；(4)经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗；(5)对暂时不能明确病因的，留院观察至少24 h，尽量减少漏诊高危患者。

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