1例小儿乳糜胸术后胸腔积液、心包积液的个案护理

摘要：由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗。乳糜胸术后的护理对患儿的康复起着极为重要的作用。对患儿采用禁食、胸腔引流及胃肠外营养等护理方法，在对小儿乳糜胸的治疗过程中，加强对患儿的胸腔闭式引流及饮食护理，对乳糜胸患儿康复有很大的帮助作用。

关键词：小儿；乳糜胸；胸腔积液；护理

1临床资料

患儿，余俊纬，男，7岁，因"反复心累，气促"入院。

1.1现病史 15d前患儿家属发现患儿轻微活动后出现心累气促不适，无发热，无口唇发绀，伴咳嗽咳痰，有时为白色泡沫痰，有时为黄色粘液痰。未予特殊治疗。7 d前于当地社区医院例行检查，胸部超声提示：双侧胸腔积液。4 d前于华西门诊超声提示：心包微量积液，双侧胸腔积液。

1.2既往病史 3+年患儿因双侧乳糜胸于重庆医科大学附属儿童医院性"右侧胸膜腔粘连手术"，治愈出院。4+月前患儿再次因"胸腔积液、心包积液、乳糜胸术后、胰腺肿大"于重庆医科大学附属儿童医院行"心包部分切除引流术+左侧胸腔闭式引流术"，术后输入同型红细胞1U，治愈出院。

1.3入院查体 T36.8℃ P90次/min，R20次/min，神清，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。

1.4专科查体 双侧胸廓不对称，胸骨中下段向外突出明显。左侧心前区可见长约3 cm陈旧性手术瘢痕，愈合可，右肩胛下部可见一长约6 cm手术瘢痕，愈合可。右侧腋中线见一直径2 cm瘢痕。双肺呼吸运动正常，右侧胸廓肋间隙变窄，双肺下野叩诊浊音，左肺呼吸音清晰，右肺下叶可闻及少许湿罗音，双肺下叶未闻及胸膜摩擦音。

1.5辅助检查 B超、血常规、DIC、肝肾功等

2主要护理问题

活动无耐力，清理呼吸道无效，气体交换受损，营养失调，低于机体需要量。

3护理措施

3.1一般护理

3.1.1基础护理 将患儿安置于重症监护室，执行儿科护理常规，特级护理。严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度，防止医源性感染，做好口腔护理。

3.1.2合理用氧 根据患儿呼吸困难、紫绀程度及动脉血气检测结果，调节流量及浓度，以持续面罩吸氧为宜，呼吸困难改善、紫绀小时候可改为间断吸氧，并减少氧流量；如血氧饱和>95%可停止吸氧，以防氧中毒。

3.2心理护理 患儿年龄小，对疾病缺乏认知，疾病带来的痛苦易使患儿产生恐惧焦虑等情绪，因此护士应当做好患儿的心理辅导，通过语言、神情、抚摸等动作使患儿感受到安全，同时对患儿家长做好健康教育，告知其相关的疾病知识，为患儿提供可靠地家庭支持和精神支持。

3.3饮食护理

3.3.1保证营养及水分供给 大量乳糜液丢失可导致低蛋白血症及体液失衡，造成营养不良及水电解质紊乱，营养支持治疗非常重要。患儿入院后即给予静脉营养治疗（如20%脂肪乳及6.74%小儿氨基酸），同时输注血浆、白蛋白及球蛋白；应用微量泵控制输液速度，防止过快诱发高血糖、高质血症、心力衰竭及肝损害等并发症；加强巡视，防止液体外渗引起局部组织坏死。

3.3.2术后 遵医嘱禁饮禁食（术后6 h），早期静脉高营养（氨基酸、脂肪乳、维生素）。术后第2 d予以流质饮食，如脱脂牛奶、米汤等。少量多餐，防止呛咳、呕吐。

3.4体位 为减轻患儿因胸腔积液导致的呼吸困难，应使患儿头胸部抬高30°以减轻胸水压迫，减轻呼吸困难。采取半卧位或患侧卧位，保持呼吸道通畅，鼓励患儿排痰。督导患儿进行缓慢的腹式呼吸，增加肺活量（吹气球）。

3.5病情观察 乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。大量的乳糜液渗入胸膜腔内，会导致两个严重的后果：①必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍和机体抵抗力降低；②肺组织受压，大量液体积聚引起纵膈移位，心肺功能受损、衰竭。因此，要密切观察患儿生命体征变化，有无缺氧、呼吸困难、心衰表现，观察胸腔引流是否通畅、引流液的量及性质。如发现异常应立即告知医生及时处理。

3.6手术护理

3.6.1术前护理 遵医嘱术前禁食禁饮8 h，以5%的葡萄糖氯化钠建立静脉通道，清洁皮肤，做好手术备皮。同时，做好术前患儿及家属的心理指导。

3.6.2术后护理 严密监测生命体征：安置心电监护，测1次/30 min血压、脉搏、呼吸，连续测量值各项指标平稳，测体温1次/2 h。

保持呼吸道通畅：麻醉清醒前头偏向一侧，防止呕吐物误吸，低流量给氧。氧浓度宜30%～40%，6 h后不吐不呛可少量给予温开水等。

胸腔闭式引流的术后护理：①置管后24 h内严密监测生命体征变化。②患者血压稳定后取半坐卧位。③保持引流装置的通畅、密闭和无菌。④妥善固定引流管并做好标识，防止松动及管道脱落。⑤保留引流管在位，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，避免引流管扭曲、折叠、受压，维持胸腔负压状态。⑥保持引流通畅，定时挤压引流管，观察胸腔引流管水柱波动，防止堵塞。观察胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。

4结论

小儿脏腑娇嫩，护理上要特别关注病情变化。小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗，如萝卜蜂蜜汤、二楂煎等。加强患儿及家长的心理护理，以确保治疗及胸穿顺利进行；注意支持疗法及饮食护理，提高机体抗病能力。在护理工作中加强患者安全意识，将理论与实践结合起来，提高危重症患者的护理水平。

参考文献：

[1]胡秀梅，裴爱琴.小儿术前术后的护理[J].中华现代护理学杂志，2007，4（8）.

[2]楚阳，陈永梅，李丹莹，等.新生儿乳糜胸的护理[J].护理学报，2010，17（9B）.

编辑/张燕

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