老年患者心脏直视术后呼吸机相关肺炎探析

【摘要】目的探讨老年患者心脏直视术后呼吸机相关肺炎(VAP)的发病危险因素以及病原学特点。方法选取本院2012年7月~2013年7月收治的46例心脏直视术后发生呼吸机相关肺炎患者为A组, 同期收治的45例心脏直视术而未发生呼吸机相关肺炎的患者为B组, 对两组患者临床资料进行回顾性分析, 探讨影响VAP发病的因素。结果两组患者的体外循环时间、围术期输血量、机械通气时间、SICU住院天数以及氧合指数相比, 差异具有统计学意义(P<0.05)。对A组患者进行痰培养, 分离出的病原菌中, 革兰阴性杆菌占有比例最大, 患者表现出的耐药情况比较严重。结论患者心脏病直视手术后其VAP发生几率较高, 其死亡率也较高, 根据患者具体病情, 结合病原学以及药敏结果对患者合理应用抗生素, 尽量缩短呼吸机的使用时间, 对心脏病直视手术后发生VAP的患者起到改善的效果, 提高患者预后及生活质量。

【关键词】心脏直视术；呼吸机相关肺炎；发病特点呼吸机相关性肺炎(VAP)主要是指机械通气(MV)2 d后至拔管后2 d内发生的肺炎, 是医院获得性肺炎(HAP)的最主要的类型［1］, 其中MV≤4 d内发生的肺炎属于早发性VAP, ≥5 d者为晚发性VAP。正确的预防以及合理有效的治疗, 在老年心脏手术后患者的身体恢复上具有较为重要的意义。本文以本院2012年7月~2013年7月收治的心脏直视术患者为研究对象, 探讨分析老年患者心脏直视术后呼吸机相关肺炎(VAP)的发病危险因素以及病原学特点, 报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料选取本院2012年7月~2013年7月收治的46例心脏直视术后发生呼吸机相关肺炎患者为A组, 其中男26例, 女20例, 年龄55~85岁(55岁以上为老年人), 平均年龄(70.5±5.6)岁, 同期收治的45例心脏直视术而未发生呼吸机相关肺炎的患者为B组, 其中男23例, 女22例, 年龄59~83岁, 平均年龄(72.5±4.9)岁。两组患者在年龄、性别等基本资料上比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1. 2方法①手术方法患者取左侧卧位, 在患者右侧第4肋间隙作为进胸肋间, 沿着腋中线上下作一4~5 cm左右的垂直切口, 使用牵开器沿着肋间将胸腔撑开。在膈间神经前2 cm左右处将心包纵行切开, 上至主动脉反折处, 下至心包底部, 将心包缘悬吊在切口两侧的皮缘上。另外再使用牵开器沿着皮肤切口撑开以使术野清晰。建立常规体外循环, 给予患者循环降温后并将升主动脉阻断, 在主动脉根部灌注冷停搏液, 根据患者具体情况选择在心脏停跳间隙实施手术, 或者在常温下将升主动脉阻断后在心脏跳动情况下给予手术。在第8或者9肋间放置胸腔闭式引流管, 使用双丝线将肋骨固定后将皮肤切口缝合。②收集两组患者临床资料, 对其进行回顾性分析对比, 对于疑似为VAP的患者进行呼吸道分泌物病原学检测, 采用纸片法进行药物敏感试验, 按照NCCIL制定的实验室标准进行结果判断分析。

1. 3VAP诊断标准 参考Hunter标准:机械通气时间≥48 h或撤去呼吸机后48 h内出现体温>38.5℃；WBC计数水平升高, 即>10×109/L；X线胸片检查示肺部发生较为明显的新的浸润性病变；患者呼吸道脓性分泌物分泌量增多；对患者处于支气管深部的痰液进行培养, 结果显示有≥1种致病菌生长。满足以上条件中的4个即可诊断为VAP［2］。

1. 4统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行数据分析, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2. 1两组患者各项指标情况A组患者体外循环时间、围术期输血量、机械通气时间、SICU住院时间与B组相比均较高, 而术后1 h氧合指数较B组低, 差异均具有统计学意义(P<0.05), 具体见表1。

表1两组患者临床指标比较情况( x-±s)

指标A组(n=46)B组(n=45)

体外循环时间(min)87.65±22.3565.11±23.53a

围术期输血量(ml)1701.68±1360.05672.82±542.94

机械通气时间(h)209.48±135.8484.42±43.17b

SICU住院时间(d)12.23±6.056.6±3.86c

术后1 h氧合指数(PaO2/FO2)268.75±102.98370.27±153.95

注：与A组对比, a P<0.05, b P<0.05, c P<0.05, 差异均具有统计学意义

2. 2VAP患者痰培养病原菌分布情况术后VAP患者共培养出病原菌36株, 其中革兰阴性菌26株, 占72.2%, 其中鲍曼不动杆菌14株, 占38.8%, 解甘露醇罗尔斯顿菌3株, 占8.3%, 铜绿假单胞菌3株, 占8.3%, 肺炎克雷伯菌2株, 占5.6%, 皮氏伯克霍尔德菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌以及奇异变形杆菌各1株, 各占2.8%；革兰阳性菌3株, 占8.3%, 其中肺炎链球菌2株, 占5.6%, 金黄色葡萄球菌1株, 占2.8%；真菌7株, 占19.4%, 均为白色念珠菌, 患者耐药情况较为严重。

3讨论

引起VAP的相关危险因素主要有：①患者年龄较大, 自身身体素质差；②患有慢性肺疾病的患者, 长期卧床, 意识丧失；③有痰不容易咳出的患者；④机械通气时间较长, 机械通气操作之前已应用抗生素, 特别是广谱类抗菌素易导致呼吸道内菌群失调；⑤消化道内的细菌发生易位现象, 长期使用质子泵抑制剂以及H受体阻断剂, 缺乏胃酸分泌导致细菌在消化道内大量繁殖生长。其中, 机械通气时间过长是导致发生医院肺炎的最主要高危因素, 相关数据表明, 发生的医院内肺炎事件中, 连续机械通气患者的发生几率较未用机械通气患者高出许多。本研究中, VAP组患者体外循环时间、围术期输血量、机械通气时间、SICU住院时间与非VAP组患者相比均较高, 而术后1 h氧合指数较非VAP组患者低, 差异均具有统计学意义(P<0.05),

VAP的病原谱具有地方性以及流行病的特点, 与患者患有的基础病、抗生素应用史、病原菌来源以及传播途径等因素关系密切。病原体试验结果表明该疾病病原体以细菌为主, 占90%以上, 其中革兰阴性杆菌占50%~70%左右, 包括铜绿假单孢菌、不动杆菌属、变形杆菌属等。革兰氏阳性球菌占15%~30%左右, 以金黄色葡萄球菌为主。在早发VAP中, 非多重耐药菌较为多见, 如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA, 如大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌以及黏质沙雷杆菌等较为敏感的肠道革兰阴性杆菌。迟发VAP中以多重耐药菌为主, 如耐药肠道细菌属、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。近年来发现临床真菌感染比例也逐渐增加。本研究中, 术后VAP患者共培养出病原菌36株, 其中革兰阴性菌26株, 占72.2%；革兰阳性菌3株, 占8.3%；真菌7株, 占19.4%, 均为白色念珠菌, 患者耐药情况较为严重。结果与报道基本相符。

综上所述, 加强手术管理, 提高操作者手术技术, 在手术中尽量减少外循环时间, 严格进行止血操作, 加强对患者的术中及术后监测, 积极处理患者术后低心排, 根据患者具体病情尽可能将机械通气时间缩短, 及早拔管, 减少气管导管内外形成气管导管生物被膜。在对患者应用抗生素进行抗感染操作治疗时, 要严格按照细菌培养结果对抗生素进行选择, 避免抗生素的盲目应用。

参考文献

［1］夏洪韬. 10 kg及以下体重婴幼儿心脏直视术后呼吸机使用时间相关因素分析.华西医学, 2012, 1(15):15-18.

［2］纪晓晖.心脏直视术后呼吸机相关肺炎85例的护理.中国误诊学杂志, 2010, 9(15):121.

［收稿日期：2014-03-21］

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