从法医病理角度探讨老年人肺动脉栓塞

摘 要 目的：从法医病理角度探讨老年人肺动脉栓塞临床特点，为临床准确诊断肺动脉栓塞疾病提供可靠依据，降低误诊、漏诊几率。方法：对7例老年肺动脉栓塞死亡患者临床资料进行回顾性分析，内容包括患者临床表现、临床检查结果等，之后对其进行尸检，记录尸检病理结果，对肺动脉栓塞临床特征进行总结。结果：老年人肺动脉栓塞患者临床表现为突发性胸膜痛、心悸、冷汗、胸闷、咯血、突发劳力性呼吸困难甚至晕厥等，最终因肺部出现急性循环衰竭导致死亡。尸检结果为将老年肺动脉栓塞患者心脏及肺动脉切开后均可见血栓形成，且数量较多或体积较大，血栓可呈现出红色或混合性质。结论：老年人具有肺动脉栓塞多种危险因素，因此肺动脉栓塞疾病发生率较高，易形血栓威胁健康及生命安全，应引起临床医务工作者及法医工作者高度重视。

关键词 肺动脉栓塞 法医 病理

作者简介：张雷，山西省临汾市公安局。

中图分类号：R543文献标识码：A文章编号：1009-0592（2013）11-182-02

本文将对2012年1月1日至2012年12月31日我市公安局法医部门进行病理尸检的4例老年肺动脉栓塞患者给予临床分析，从法医病理角度探讨老年人肺动脉栓塞临床特点，为临床准确诊断肺动脉栓塞疾病提供可靠依据，降低误诊、漏诊几率，现报告如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

于2012全年我市公安局法医部门共尸检4例老年肺动脉栓塞患者，其中男性2例、女性2例，死亡年龄62至81岁，平均死亡年龄（69.34€？.05）岁。

（二）方法

1.纳入与排除标准

（1）患者死亡时年龄均不小于60周岁；（2）患者死后均经法医病理检查并确诊为肺动脉栓塞疾病；（3）患者发病前无严重的心脏、肝脏、肾脏等人体重要器官器质性病变；（4）患者无恶性肿瘤疾病；（5）患者尸体均经毒物、药物检查排除中毒猝死情况；（6）患者直系家属对法医病理检查及本次研究均具有知情权，且均自愿签署知情同意书。

2.研究方法对7例老年肺动脉栓塞死亡患者临床资料进行回顾性分析，内容包括患者临床表现、临床检查结果等，之后对其进行尸检，记录尸检病理结果，对肺动脉栓塞临床特征进行总结。

3.法医病理检查方法对尸体进行常规取材后将材料应用浓度为10%福尔马林溶液进行固定，之后将其给予石蜡包埋，使用型号为LEICARM2015切片机对材料进行切片后给予HE染色，与显微镜下进行镜检（显微镜由Olympus公司提供）。

二、结果

4例肺动脉栓塞患者尸检结果及临床资料回顾性分析结果如下：

例1：患者张某，男，62岁，于2012年初由于交通事故导致左下肢骨折，入院治疗两周后突发胸闷、心悸、冷汗等临床表现，经医院实施抢救措施无效死亡。尸检：将尸体行俯卧位，由腘窝至足跟皮肤进行直线切开，将肌肉向两侧分离，使小隐静脉暴露于视野下，对静脉进行横切，横切方向为自下而上，间距为2cm，可见香肠样物质突出发生，左侧走行11cm、右侧走行13cm，病理检验可见条索状，凝血块及香肠样物质均可见混合血栓，病理诊断为肺动脉主干血栓栓塞及肺淤血水肿。

例2：患者王某，女，64岁，患者主诉腹痛入院进行检查，经医师诊断为肾结石，并于入院一周后实施手术治疗，在术后5天如厕时突然倒地，经抢救后病情稳定，术后7天下床适量运动时发生晕厥，经抢救无效死亡。尸检：对患者心脏动脉主干、肺动脉主干进行原位剪开，观察患者肺左右动脉均出现血栓，可为暗红或灰白色，充斥整个动脉血管腔，且肺膜出现片状或点状出血情况，肺切面出现暗红色实质性病变区域，且呈现出广泛性，镜检可知肺泡壁出现断裂或部分变薄，肺泡发生融合扩大，且肺泡腔内出现大量红细胞及水肿液，肺动脉管腔可见巨大血栓，该血栓由纤维素、白细胞、红细胞以及血小板小梁组成，患者心内膜、心外膜以及心肌均出现数量较多的中性粒细胞，尸检病理诊断为肺动脉骑跨性血栓栓塞，死因为呼吸、循环衰竭。

例3：患者赵某，男，76岁，由于工伤所致其右股部砸伤，来院就诊时患处出现皮下淤血、青紫，且发生面积较大，其右股骨上端出现粉碎性骨折，入院进行基础治疗后待其各项生命体征稳定即实施右股骨骨折开放复位+髓内针、钢丝内固定手术治疗，患者实施该手术后约半小时出现突然呛咳，之后发生面部紫绀、呼吸困难，经抢救无效死亡。尸检：患者肺门处将其肺动脉剪开，可见肺动脉管腔内出现直径约0.75cm、长度为23cm血栓将其堵塞，且随肺动脉走向进入肺内分支，即右肺下叶，镜检可知其为混合血栓，由左膝静脉而来。尸检病理诊断为急性肺淤血、右肺动脉血栓栓塞，合并急性右心室扩张。

例4：患者王某，女，81岁，因突发呼吸困难、胸闷来院就诊，即行临床抢救后无效死亡。尸检：对其心脏、肺部主动脉进行原位剪开，可发现其三尖瓣至右心室、肺动脉主干腔内出现灰白暗红条状物，长约15cm，双肺未出现萎缩。镜下检查可知其心肌、心内膜以及心外膜均出现单核细胞浸润及淋巴细胞，血栓位于心腔内或肺动脉腔内，呈条状物，由纤维素及血小板小梁组成，并存在大量红、白细胞。尸检病理诊断为患者原发全心炎基础上并发肺动脉主干栓塞。

三、讨论

猝死因素较多，且死亡急速，若对猝死因素未进行准确判断，将易引起医患纠纷破坏医患和谐关系，因此准确判断猝死疾病是消除患者家属误解、降低医患纠纷的关键因素。肺动脉栓塞由于缺乏较为典型的临床症状及体征，易与基础疾病重叠，因此可出现误诊、漏诊等现象，是发生猝死以及引起医患纠纷的主要疾病。

肺动脉栓塞，即pulmonarythromboembolism，简称PTE，属于临床常见的肺血管疾病，也是肺栓塞的主要发病类型，其特点为发病率与病死率均较高，是导致患者猝死的主要原因。肺动脉栓塞包括其发病原因为患者体内发生内源性或外源性栓子，从而导致其机体肺动脉发生堵塞，使患者发生肺循环障碍，属于临床及病理综合症，其中堵塞肺动脉的栓子主要来源于周围静脉血栓或右心血栓。

研究表明，患者发生肺动脉栓塞后，易出现肺梗死（即pulmonaryinfarction，简称PI）继发疾病，使病变肺动脉所支配的肺组织内部出现血流障碍，发生受阻或中断情况，最终变为缺血性坏死。因此，对肺动脉栓塞患者进行及时诊断并给予正确治疗，是保障患者生活质量及生命安全的关键因素。近年来，随着人们生活水平的提高，以及我国人口老龄化进程不断加快，肺动脉栓塞发病率呈现出显著上升趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病，引起广大医务工作者高度重视。

本文经回顾4例患者一般资料可知，若患者病情较轻时无显著临床表现特征；若患者体内肺动脉主干或大分支由于血栓作用出现栓塞时，其临床表现为突发性胸膜痛、心悸、冷汗、胸闷、咯血、突发劳力性呼吸困难甚至休克等，最终因肺部出现急性循环衰竭导致死亡。尸检结果为将老年肺动脉栓塞患者心脏及肺动脉切开后均可见血栓形成，且数量较多或体积较大，血栓可呈现出红色或混合性质。

对老年人进行肺动脉栓塞的法医学鉴定注意事项如下：（1）对肺动脉栓塞猝死患者进行尸检时，应排除由于患者生前进行胸外按摩所造成的血栓向肺动脉移位所致的人为现象；（2）进行此类患者尸检时，应对其心脏与肺部之间的血管进行仔细检查，以免造成肺动脉栓塞尸检漏诊；（3）重视对患者下肢静脉血栓进行检查；（4）患者尸检发现的肺动脉血栓及下肢深静脉血栓应与其死后出现的凝血块加以区分，进行组织病理切片，确定是否为血栓或凝血块；（5）排除患者近期出现中毒、机械性损伤等暴力致死情况；（6）尸检前应仔细研究患者生前临床资料，包括临床检查、表现等，若患者生前出现手术史、肿瘤、严重创伤、心脏疾病等肺动脉栓塞危险因素应引起高度重视，从而对尸检结果进行综合判断以免误诊、漏诊；（7）法医检查人员应对肺动脉栓塞疾病进行高度重视，并定期进行组织培训，掌握相关专业知识；（8）患者肺部及心脏血管腔内发生血栓的大小与其出现肺动脉栓塞疾病几率具有正相关，即血栓面积、直径较大，则其发生肺动脉栓塞疾病几率较高，尸检人员应根据血栓实际情况，结合患者病理表现，给予病情综合判断。

研究表明，老年人肺动脉栓塞疾病发生率较高，其原因为老年人常伴有静脉扩张现象，因此降低纤维蛋白溶解，且其日常活动量较小，机体内部血流较为缓慢，血液常于体内处于高凝状态，其静脉血管壁也易发生损伤，因此易形血栓威胁健康及生命安全。且老年患者原发疾病较多，对疾病发生敏感度较差，自身不易察觉疾病，应引起临床医务工作者及法医工作者高度重视。

参考文献：

[1]黄光照，麻永昌.中国刑事科学技术大全.北京：中国人民公安大学出版社.2002.

[2]TardyB，Tardy.PoncetB，ViallonA，eta1.EvaluationofD-dimerELISAtestinelderlypatientswithsuspectedpulmonaryembolism[J].ThrombHaemost，2013，79（1）.

[3]CroRonJRespiratoryDiseases.Ed2OxfordEdiubargh：Blackwelloxford.AmJForensicMed Pathol， 2012（45）.

[4]蔡柏蔷，朱元珏.100例肺栓塞症临床分析一附90例病理分析.中华内科杂志.2010，23（4）.

[5]Stein P D，Hey J W.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/perfusion lung scans.Chest，2012，11l（5）.

[6]Gludice JC.I Pulmonary thromboemblism，1，current concept in pathogenesis and diagnosis.Postgrad Med，2011，67（3）.

[7]RashidAM Sudden death following cesarean section ror placenta previa and accreta[J]. Am J Forensic Med Pathol，2009，15（7）.

[8]程显声.肺栓塞诊断水平的提高有赖提高诊断意识.中国医药导刊.2011（1）.

[9]Woffe T R，Allen T L.Syncope as all an ergency department presentation of pulmonary embolism.J Emery med，2008（1）.

推荐访问:肺动脉 栓塞 法医 病理 老年人

---