心脏舒张功能临床评价的研究进展

舒张性心力衰竭（DHF）是指心室收缩功能正常，但具有充血性心力衰竭的客观症状、体征的临床综合征。目前诊断DHF多采用改良的DHF诊断标准，同时符合下述3条诊断为明确的DHF：①明确DHF证据；②客观证据说明此次心力衰竭事件发生后短期收缩功能正常（心力衰竭发生72 h内EF>50%）；③心导管检查证实存在舒张功能障碍的客观依据。只具备①和②两条，诊断可能的DHF；只有第一条存在，而EF>50%的标准并不是在心力衰竭发生72 h内获取的，则诊断疑似的DHF。另有学者^[1]认为，只要满足有充血性心力衰竭的症状、体征，且EF>50%，不用测定舒张功能指标也可诊断DHF。

舒张功能不全可分为松弛功能降低型和僵硬度增加型，分别对应其进行性发展的两个阶段。由于单纯心脏舒张功能障碍所致的心力衰竭约占全部充血性心力衰竭的1/3，心脏收缩功能障碍多同时伴随舒张功能异常，且针对DHF的治疗也与收缩性心力衰竭不尽相同，故而在临床正确识别舒张功能异常显得极为重要。现将评价心脏舒张功能的临床常用方法列举如下。

1 心电图与心电机械图

应用心电图评价心脏舒张功能的经典指标是Macruz指数（即P波宽度与P-R段长度的比值），正常人的Macruz指数为1~1．6。当出现左心舒张功能不全时，左室舒张末压增高，左房代偿性收缩增强，心房肌细胞肥大、电活动增强，将导致P波增宽和Macruz指数增大。单纯依靠Macruz指数诊断DHF并不特异，必须排除房室传导异常的疾病（如预激综合征、房室传导阻滞及房室分离等）和其他引起左房增大的疾病（如二尖瓣狭窄等）。同步纪录心电图、心音图和心尖搏动图的心电机械图可获取等容舒张期（IRP）、快速充盈期（RFP）、缓慢充盈期（SFP）及a/H%比（房缩波振幅与心尖搏动总波幅之比）等反映舒张功能的时间和波幅指标。DHF患者的IRP、RFP及SFP延长，a/H%比值增大。由于心电机械图只能测得一些间接反映舒张功能的时间指标，并不能准确反映左心室压力和容量变化，受心率、心室几何形态及心室收缩压和舒张压的影响，并且操作繁琐、特异性不高，现已很少在临床使用。

2 影像学评价方法

2．1 心导管术和左室造影 心导管术和左室造影被认为目前评价心脏舒张功能的最可靠的方法，多数诊断DHF的基本标准都源于心导管术和左室造影的相应指标。其中反映心室舒张顺应性的指标包括左室压力下降速度（-dp/dt）、左室压力下降最大速率（-dp/dtmax）、等容松弛时间（IVRT）、左室压力衰减时间常数t及左室早期最大充盈率（PFR）；单位容积改变引起的压力变化（dp/dv）和僵硬度常数（kp，即dp/dv和心室压力之比）反映僵硬度。DHF患者的-dp/dt、-dp/dtmax及PFR下降，t值延长，dp/dv和kp增大。因为心导管术属于有创性检查，且费用较高，故很难在临床上仅作为一种诊断方法而被广泛应用^[2]。

2．2 放射性核素显像 核素心血管造影是评价左心舒张功能的一种非侵入性检查方法，根据左室时间-放射活性曲线测得反映心脏舒张早期功能的参数：高峰充盈率（PFR，左室舒张早期最大斜率）、高峰充盈时间（TPFR）、舒张期前1/3、1/2或2/3充盈分数及PER/TPER；反映舒张晚期功能的参数包括心房收缩期内心室充盈量占搏出量的比例（AC/SC）、心房收缩期内的高峰充盈率（PFR-AC）。 当出现心脏舒张功能障碍时，PFR和充盈分数降低，而TPFR延长。由于核素心血管造影不能同时反映舒张期与充盈期左室压力和容量变化，亦不能对充盈指数进行动态评价，且需特殊仪器，限制了其在临床的广泛应用^[3]。

2．3 心脏超声 随着超声技术的迅猛发展，超声心动图已成为目前最常用的无创性心脏功能评价的方法。

2．3．1 二尖瓣血流频谱 在正常情况下，二尖瓣血流频谱是由占左室充盈时间2/3的舒张早期血流（E峰）和占充盈时间1/3的舒张晚期血流（A峰）组成，且E/A>1。随着心脏舒张功能障碍的进展，二尖瓣血流频谱呈现动态改变：在舒张功能不全的早期，即心室松弛性能下降时，可出现E峰下降，而舒张晚期血流代偿性增加，导致E/A<1；当舒张功能进一步减退，出现左室顺应性降低时，左房压和左室舒张压增高，出现二尖瓣返流，舒张早期升高的左房压与左室压力接近正常，左室早期充盈基本恢复，舒张晚期心室顺应性下降，被动充盈受阻，A峰下降，出现E/A>1，即为二尖瓣血流的“伪正常化”^[4]；当舒张功能持续下降，左室僵硬度增加，舒张早期升高的左房压使心室快速充盈，而心室舒张晚期由于限制性改变，导致心房流入心室的血流极少甚至消失，表现为E峰高尖、A峰降低甚至消失，E/A>2^[5]。二尖瓣血流频谱对于诊断舒张功能不全具有重要的实用价值，但就如何区别正常和“伪正常化”尚无能为力，需要同时结合肺静脉血流频谱加以判断。

2．3．2 肺静脉血流频谱 肺静脉血流频谱呈三峰，包括正向的心室收缩期S波和舒张期D波（与二尖瓣血流的E峰为同一个时刻）及负向的房缩期AR波（与二尖瓣血流的A峰为同一个时刻）,正常情况下，S波和D波峰值相当，而AR波波幅较低。常用的肺静脉血流频测定指标包括S/D、FVTIS（为S波流速积分与S波和D波流速积分之和的比值、AR波的峰值及ARD/AD（AR波持续时间与A波持续时间的比值）等。研究显示，AR峰与左房压力呈正相关^[6]，而ARD/AD和FVTIS分别与左室舒张末压呈正相关和负相关^[7，8]。肺静脉血流在左室舒张功能不全早期左房压力处于代偿阶段时通常无明显异常改变，但当舒张功能不全晚期左房压升高时，S/D、AR波的峰值及ARD/AD升高，而FVTIS降低，而此时二尖瓣血流E/A>1，故而肺静脉血流对于识别正常和二尖瓣血流“伪正常化”具有重要的鉴别诊断意义。

2．3．3 多普勒组织成像 二尖瓣和肺静脉血流频谱反映的是血流动力学的变化，受心率、左房顺应性、瓣膜返流、左室收缩功能状态、取样容积与声束等多种因素影响，难以全面反映心室舒张过程中的功能变化。二尖瓣环运动反映组织结构的运动变化，较少受血流动力学的影响^[9]。多普勒组织成像（DTI）技术通过实时、定量检测二尖瓣环不同位点的运动，可更为准确地评价心脏的整体与节段性收缩和舒张功能。DTI模式下的二尖瓣环运动由收缩期的s波、舒张期的e波及心房收缩期的a波组成。在早期的舒张功能障碍时，e/a<1（与二尖瓣血流频谱的改变一致）；当舒张功能进一步减退，二尖瓣血流频谱呈现“伪正常化”时，e/a仍<1，以资鉴别；当左室舒张功能出现限制性改变时，二尖瓣环运动也出现“伪正常化”（e/a>1），亦需要结合肺静脉血流频谱加以判断。

2．3．4 其他指标与方法 其他用来评价舒张功能的超声技术还有声学定量技术、彩色室壁运动技术、三维超声心动图及超声背向散射积分等，但均各有其相应的局限性，在实际应用中需要综合其它的技术和指标来判断。

2．4 CT（计算机断层成像技术） 随着CT技术的发展，已将其用于研究心脏的结构和功能上。其测定的舒张功能指标有EDV（舒张末期容积）、ESV（收缩末期容积）等。有研究表明回顾性心电门控CT在清晰显示心壁、区分心内膜及心外膜脂肪层等方面较超声技术更为优越^[10]。近年出现的EBCT(电子束CT)和MDCT(多层螺旋CT)有着比普通CT更快的扫描速度，实现了心脏的快速扫描，有研究^[11]发现心电门控64排螺旋CT对心脏左室容积指标（如EDV、ESV）的测量跟MRI相比具有更高的特异性。

2．5 MR（核磁共振显像技术） 应用MR对心脏舒张功能的检测源于上世纪80年代的用ECG-MR（心电门控磁共振显像）测定左心室容量，但由于ECG-MR成像时间长，时间分辨率低，没有广泛应用。此后发展的电影MR，使成像时间缩短，时间分辨率明显提高，血液与周围组织的对比度更加清晰，使心室容量的测量更加准确，但工作量太大，实际工作中不易被接受。随后产生的VEC-MR（速率-编码电影MR）为特征化心脏血流模型的新技术，通过经二尖瓣和肺静脉瓣血流峰速的指数来评价左心室的充盈，此方法大大减少了工作量。随着现代高场强、高梯度磁场MR设备的广泛应用，近年发展起来的黑血技术（black blood technique）及白血技术（white blood technique）具有更高的时间和空间分辨率，在测量心室壁厚度，心腔容积等方面有独特的优势，并通过特定软件计算得到的EDV、ESV、EF等指标被看作是“金标准”^[12]。

3 B型钠尿肽

近年研究显示，心房和心室舒张期透壁压力增加，可使利钠肽的合成、分泌增加，钠尿肽增高已被作为诊断心力衰竭的依据和判断预后的预测指标。钠尿肽家族包括A型钠尿肽（ANP，又称房钠肽）、B型钠尿肽（BNP，又称脑钠肽）及C型钠尿肽（CNP，又称心钠肽）。BNP广泛分布于心肺脑等组织，其中在心脏中含量最高，多由心内膜下心肌合成与分泌^[13]。在容量负荷引起心室压力改变及室壁张力增加时直接刺激BNP分泌^[14]，其具有抑制心肌纤维化及血管平滑肌细胞增生、利钠、利尿、扩血管及抑制肾素-血管紧张素系统活性等生理作用。有研究^[15]表明，BNP和收缩期血压、左心质量指数、E/A、EDT（E峰减速时间）及A波持续时间等具有良好的相关性。有学者提出BNP>104 g/ml可作为鉴别舒张功能不全和收缩功能不全的指标^[16]。但肝硬化、肾功能衰竭等疾病也可使BNP浓度升高，应注意加以鉴别。

综上所述，心脏舒张功能不全的精确诊断仍比较困难，临床上多以无创性检查并联合各项指标综合判断。在今后的研究工作中若能发现一种既简便又能精确判断舒张功能不全的方法将对临床工作有极大的帮助。

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