临床药师参与成人重症肺炎患者会诊1例

摘要：目的 探讨临床药师参与临床药物治疗工作的模式。方法 临床药师通过参与会诊1例成人重症肺炎的患者，为临床提供个体化抗菌治疗方案。结果 通过临床药师参与抗感染综合治疗，使患者成功治愈。结论 临床药师可以为临床诊治提供必要的药学支持。

关键词：临床药师；重症肺炎；抗感染

重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，病情进展迅速，病死率高。以往的临床治疗单纯强调抗感染药控制感染，而其他对症支持治疗不太重视。因此综合全面的支持治疗是重症肺炎良好预后的重要保证，正确认识重症肺炎发生发展的病理生理实质，有针对性地对因综合治疗可以明显提高患者的治疗成功率。现将笔者参与临床会诊的一例重症肺炎病例的抗感染治疗过程进行分析和讨论，供临床诊治提供参考，内容如下。

1 病例资料

患者，男性，51岁，身高167cm，体重85kg，以"突发全身乏力伴发热、咳嗽咳痰3d"为主诉入院。入院前3d无明显诱因出现全身乏力，就诊当地医院予以输液治疗后症状无明显缓解，回家途中淋雨后出现发烧，体温最高达39.0℃，伴寒战、咳嗽咳痰，全身乏力性质同前；再次就诊当地医院。住院期间检查"生化全套：白蛋白26.1g· L-1，直接胆红素与间接胆红素：49.4、301umol· L-1，AST与ALT：160、213U· L-1，肌酐360.1umol· L-1；凝血功能：D-二聚体13.02mg· L-1；血常规：WBC：28.2×109· L-1，N%：94.5%，PLT：23×109· L-1；肌钙蛋白0.71ng· ml -1，BNP1650pg ml -1；全腹彩超：不均质脂肪肝，胆囊壁增厚"。住院期间予以"抗感染、保肝、血透、营养支持等治疗"后上述症状无明显缓解，为求进一步诊治，转诊我院，门诊拟"发热待查"收住入院，否认食物、药物过敏史。既往2年余前于当地医院诊断"胆石症"，予行"ERCP"，因胆总管结石较大未取出，予行胆总管内支架植入术，术顺，术后仍偶有右上腹闷痛发作，未定期复查。入院查体：体温38.0℃ ，脉搏105次·min -1，呼吸32次·min -1，血压120/80mmHg；神志清楚，体型肥胖，车送入院，右侧颈部可见一颈内静脉置管，周围皮肤稍红肿，双侧触觉语颤增强，叩诊音浊，双肺呼吸音粗，双肺闻及明显干湿性啰音，脑膜刺激征阴性，持续导尿管状态，肢体无浮肿。入院诊断：①重症肺炎；②肾功能不全；③心功能不全；④胆总管结石；⑤ERCP+胆总管支架置入术后；⑥肝功能异常；⑦脂肪肝；⑧低蛋白血症。

2 治疗过程

该患者入住ICU后，诊断为重症肺炎，因感染较重，病原学不明，临床药师第1次会诊，考虑初始经验性选择美罗培南+利奈唑胺联合抗感染，建议的依据是，①广谱覆盖G+和G-常见病原体；②尽可能延长美罗培南的输注时间，充分利用该药物具有的时间依赖性和抗菌后效应特点；③结合患者肾功能不全及血透史，考虑万古霉素不能被有效透析出体外，会增加肾毒性风险，建议选择利奈唑胺；该药物对于肾功能不全、轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量，比较适合作为该患者的初始经验治疗药物，考虑患者有血透史，建议临床若行血透，应在血透结束后给药。 临床采纳了该建议，在采用联合抗菌治疗前，留取了合格痰标本进行送检，并辅以化痰、扩张支气管、利尿、抑酸、保肝、水电解质平衡、补充凝血因子、补充白蛋白、血液透析、营养支持等治疗；入院第7d，痰培养检出多重耐药鲍曼不动杆菌3+，药敏左氧 I，头孢哌酮舒巴坦 I，替加环素 S；临床药师第2次会诊，结合药敏建议调整用药策略，停用利奈唑胺，改用对鲍曼不动杆菌较敏感的替加环素联合美罗培南方案继续抗感染，并待病情缓解后逐步降阶梯。临床再次采纳了该建议。入院第9d，患者血象及血降钙素较前明显下降，考虑肺部感染得到初步控制，予拔除股静脉置管，停用美罗培南，降阶梯换用哌拉西林他唑巴坦联合替加环素继续抗感染治疗。经过16dICU住院抗感染治疗，患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热、畏冷等不适，复查血象和血降钙素基本正常，感染灶得到有效控制，病情明显好转，转入呼吸科行恢复治疗，最终顺利康复出院。

3 讨论

3.1 电解质紊乱 重症肺炎是临床上常见的急危重病之一，具有起病急、病情重、预后差的特点，临床上往往重视肺及肺外脏器的功能衰竭的诊断与治疗而往往易忽略电解质紊乱。由于某些电解质紊乱如低钠血症可以直接影响预后甚至是致命的。因此在治疗肺炎原发病和维持器官功能的同时及时纠正电解质紊乱甚为重要。低钠、钾血症的症状如精神萎靡、厌食、面色发灰、心音低钝、抽搐等往往被误认为是重症肺炎本身的症状，故易漏诊、误诊，重症肺炎的病情加重往往都是电解质紊乱所致，尤其发生低钠、钾血症会影响到心功能，往往形成恶性循环[1]，以致影响治疗。重症肺炎时，有几种情况导致低钠的发生：由于缺氧、高碳酸血症、重度肺部感染可致抗利尿激素分泌异常综合征，血浆中抗利尿激素浓度增高可致水钠潴留，引起稀释性低钠血症；心衰时，心排出量减少，有效循环血量减少，刺激压力感受器，促使抗利尿激素增多，导致水钠潴留；呼吸性酸中毒时，细胞外的氢离子和钠离子进入细胞内，细胞内的钾离子释放到细胞外，造成细胞外低钠；病重时，胃肠道消化酶分泌减少，患者食欲减退、呕吐、腹泻以及利尿剂的应用亦可造成低钠[2]；血氯降低与低钠血症有关。赵克洪等[3]通过分析1000余例感染性休克老年人资料表明，血钠降低>80%，低钠血症与病情程度密切相关。重症肺炎时纳差、进食少，加上利尿剂使用，呕吐腹泻及出汗等均使钾排出量增多，可致低钾发生。另外肾上腺皮质激素使用时，可促使肾小管K+-Na+交换增加，易出现低钾血症。重症肺炎时低钙发生的原因有感染和缺血、缺氧引起胃肠功能紊乱，对钙的摄入和吸收减少，缺氧和毒素的直接作用损伤细胞膜，导致对钙离子的通透性增加，加之缺氧导致钙泵活性下降，使钙内流增加，缺氧对甲状旁腺功能亦有一定抑制作用，使得血钙降低[4]。

因此我们在治疗重症肺炎过程中，在重视抗感染药物治疗的同时应注意观察临床症状，密切监测电解质变化，对血浆电解质水平下降的患者应注意正确、及时的补充，尤其是与预后相关的血钙、钠水平应保持在正常范围内，避免出现恶性循环，为治疗成功奠定良好的基础，提高治愈率。

3.2病原学分析 近年来，尽管对抗生素研究和肺炎临床诊断技术取得显著进展，但肺炎的病死率并没有明显下降[5]。现如何改善重症肺炎患者的治疗结果，仍然是一个重要的临床问题。导致这一突出问题是：随着抗生素的广泛应用，条件致病菌大量繁殖与耐药菌株的增加，而出现治疗困难和患者的预后不佳。重症肺炎发病凶险，部分患者病情迅速恶化发展导致ARDS，甚至MODS而死亡[6]。重症肺炎在抗菌治疗中存在特异性病原学诊断困难、病原学检查结果"临床意义"不易确定、耐药问题、某些宿主因素难以克服以及感染控制措施不力等难点影响了抗菌药物的选择和应用。对于住院患者年龄越来越大，老年人群大多同时患有（或存在潜在性）多种疾病，机体抵抗力低，使条件致病菌的易感人群，随着住院时间的延长，痰中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等细菌被检出的概率明显增加，且耐药性增强。对于支原体肺炎若得不到有效治疗，一方面病情可进一步恶化，可能引起坏死性肺炎、肺大叶实变伴中至大量胸腔积液，影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍或诱发全身炎性反应综合征，甚至危及生命；另一反面病情可能迁延不愈，引起慢性咳嗽甚至诱发哮喘可能。Kollef等[7]认为，如果起始抗生素治疗不当，根据病原学检查结果改变治疗方案并不能降低患者死亡率。国外一项研究资料表明，凭经验选用广谱恰当抗生素治疗58例，病死率为16%，而因初始治疗不当（选用了窄谱抗生素）而待药敏结果出来后改用敏感抗生素55例，病死率为37%。

对于重症肺炎，需早期经验性广谱覆盖"重拳出击"，加强对各个脏器的保护性治疗，适当应用糖皮质激素和无创通气治疗，但在经验治疗前需留取和送检合格标本，以作为下一步调整治疗方案的参考依据，并需要不断监测。2005年Chest杂志发表了一项研究，严重ICU HAP患者根据指南使用包括亚胺培南在内的抗生素联合治疗，5d内根据培养结果进入降阶梯治疗。100%的患者应用了亚胺培南，降阶梯治疗使经验性治疗的正确率从<50%增至80%，病死率从<30%降至10%以下，但亚胺培南耐药率并未明显增加[8]。金阳等研究表明[9]国产美罗培南和进口亚胺培南/西司他丁在治疗中、重度医院获得性下呼吸道感染方面的临床疗效、细菌学疗效和不良反应发生率等无明显差异（P>0.05），若患者经济条件不好，病程和疗程较长，可以考虑使用国产药物治疗。另外，肖红丽等研究表明[10]美罗培南在中、重度肺部感染的治疗中其细菌清除率、临床治愈率略优于亚胺培南，中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南。结合本例选用美罗培南覆盖常见革兰阴性致病菌获得了较好的疗效。

与此同时，若当患者炎症吸收不如预期，我们应及时全面重新评估，做更全面鉴别诊断。治疗反应延迟，可能的原因有治疗不足，所选抗感染药物未覆盖特殊的病原体（结核分枝杆菌、真菌），并发症 （脓胸、心内膜炎、脑膜炎、肺栓塞），或存在与肺部感染表现相似的非感染性疾病 （闭塞性细支气管炎、肺血管炎）。评价治疗反应迟缓患者，可进一步进行胸部CT、支气管镜 （PSB或BAL ）、血清学检测，或开胸活检以明确原因。

4 小结

该患者整个住院过程中，临床药师2次会诊参与了该患者的抗感染治疗方案的制定，帮助临床个体化选择初始抗菌药物，并及时结合药敏结果指导调整抗菌药物，有效的控制了感染灶。在该病例诊治过程中临床注重了对因支持治疗，伴随着肺部感染灶得到有效控制，病情明显缓解，缩短了住院时间，住院过程并未出现药物不良反应及二重感染。从综合治疗来评估，临床药师的建议对该病例诊治提供了必要的参考，抗感染治疗方案合理有效。

参考文献：

[1]Takayanagi N，Matsushima H，Tokunaga D，et al.Legionella Pneumonia：report of 25 community-acquired case[J]. Nihon Kokyui Gakkai Zasshi，2002，40（11）：875-883.

[2]童业荣.急性重症肺炎伴电解质紊乱80例临床观察[J].中华现代内科学杂志，2006，3（10）：1165-1166.

[3]赵克洪，李曙平.老年人低钠血症的原因分析[J].中华实用医学，2001，3（19）：54-55.

[4]罗运山，邓霞梅，李莉，等.重症肺炎与电解质水平的关系[J].中国实用医药，2012，7（28）：99-100.

[5]闫春连.不同基础疾病所致重症肺炎病原体构成及耐药性[J].中华医院感染学杂志，2006，16（5）：514.

[6]施毅，宋勇.现代肺部感染学[M].北京：人民军医出版社，1996：33-42.

[7]Kollef MH.Ward S.The influence of mini-BAL cultures on Patient outcomes：implications for the antibiotic management of ventilalor-associated pneumonia[J].Chest，1998，1：13.

[8]苏春燕，张宏伟，袁宝生.重症肺炎抗生素降阶梯疗法的疗效观察[J].临床肺科杂志，2007，12（7）：687-688.

[9]金阳，熊先智，陶晓南，等.美罗培南与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性下呼吸道感染[J].中国抗生素杂志，2005，30（11）：674-681.

[10]肖红丽，曹邦伟，荷欢，等.美罗培南与亚胺培南治疗中、重度肺部感染疗效与安全性的荟萃分析[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（4）：264-269.

编辑/哈涛

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