老年糖尿病合并急性心肌梗死的临床治疗分析

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）12-0140-01

老年糖尿病多数为非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM），并且糖尿病患者存在其它并发急性心肌梗死的危险因素（高血压、肥胖、高血脂），男女性糖尿病患者合并冠心病的死亡率分别为非糖尿病患者的2.5和5.7倍，老年人急性心肌梗死（AMI）具有临床症状不典型、并发症多、预后差等特点。给诊断、治疗带来了一定的困难。为了提高诊断准确率，减少误诊、漏诊，改善预后并增进老年人的健康，本文结合临床病例44例，分析老年糖尿病合并AMI临床特点，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组病例为糖尿病（DM）合并AMI的住院病例，符合WHO制订的糖尿病合并AMI的诊断标准，平均年龄74.5岁（62～88岁），DM病程6个月～10年。

1.2临床表现特点

1.2.1老年糖尿病合并AMI的发病诱因除情绪激动、过度疲劳、失眠外，饱食（不按糖尿病饮食）、用力排便、熟睡、寒冷、水电解质平街紊乱、感染等也是发病的主要诱因。本组病例以上各种诱因占80.91%（36/44）。老年熟睡时迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛，从而导致AMI，饱餐尤其进食大量脂肪后血小板更易粘附、聚集形成冠状动脉梗死。

1.2.2不少病例只诉胸闷、气短或心悸，但无胸痛，老年糖尿病并发AMI多为无痛性，占77.03%（34/44）。无痛性AMI发生率较老年前期相对增多，这主要是由于老年人冠状动脉常有不同程度的管腔狭窄，有的狭窄达75%或以上，加之糖尿病患者血粘滞度高，微循环障碍，老年人痛觉敏感度降低，或长期饱受心绞痛之苦而逐渐适应所致。

1.2.3有的患者突然眩晕、抽搐及昏迷，本组病例以此为主诉占31.37%（14/44），而疑似脑血管疾病、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷，对此类患者医生宜全面分析综合，对每个老年患者接诊时务必把AMI考虑在内，并检查心电图（ECG），以明确有无AMI，从而提高诊断的准确率，减少误诊率。

1.2.4以突然出现精神错乱、变态心理及行为举止习惯发生改变等为主要表现者占6.82%（3/44），与心律紊乱所致脑血流量减少、脑缺氧及并发周围循环衰竭有关。表现为神态淡漠、烦躁不安、嗜睡、行为怪癖而以老年性脑动脉硬化、脑萎缩无法解释者，应考虑AMI。

1.2.5心绞痛的异样表现，如胸背部痛、左肩部痛、牙痛、剑突下及右上腹痛占13.61%（6/44）。与内脏痛的特点（定位模糊、牵涉痛）、膈受刺激及糖尿病并发神经病变有关。

1.2.6无异常Q波性的AMI，主要是某些小灶型的或局限非穿壁性AMI，包括某些心内膜下心肌梗死。有的患者心肌酶谱改变不明显，甚至完全正常。应结合临床病史，尤其老年糖尿病并发的AMI，其动态心电图的变化，仍是临床作为AMI诊断的第一手段。

3老年糖尿病合并AMI 的治疗根据以上特点和临床表现及化验室检查，结合我们的临床经验，对已确诊的老年糖尿病合并AMI 的治疗应兼顾以下几个方面。

3.1一般治疗：卧床休息以减轻心脏负荷，低盐、低脂、低糖易消化饮食并调节好患者的营养，少量多餐，持续低流量吸氧。

3.2在维持有效循环的基础上，尽量减轻心脏负荷，药物力求个体化，这是抢救老年糖尿病合并AMI 成败的关键。因老年患者肝肾功能下降，对药物清除率降低，故各种用药以最小剂量为妥。

3.2.1止痛：持续疼痛者，速给消心痛10mg口服，杜冷丁50mg肌肉注射，烦躁者酌加安定2.5mg，3次/d，以消除患者紧张恐惧心理，使其休息好，但血压低、呼吸不好者禁用。

3.2.2控制血糖，预防感染及水电解质酸碱平衡紊乱。以胰岛素控制血糖浓度，避免低血糖的发生，应用有效抗生素以预防感染，纠正低钾血症，预防代谢性酸中毒，应用胃粘膜保护剂防止应激性溃疡。上述措施对改善糖尿病合并AMI 的预后，提高患者的生命质量，降低病死率有重要的意义。

3.2.3抗心律失常：预防室性心律失常，给慢心律50～100mg，6小时1次，严重者仍以利多卡因1～5mg/min缓慢静滴。心率明显增快者加倍他乐克12.5mg，1～2次/d，为防止低血压，加用地高辛0.125mg，1次/d，使心率控制在70～80次/min。

3.2.4预防心衰：在维持好水电解质、酸碱平衡，预防并控制感染的前提下，应尽量减少静脉输液。以免过多输液加重心脏负荷，既可防止肺心衰，又可防止肺部淤血。当肺部出现罗音时，应给速尿20mg口服或注射。尤应提出的是当血糖良好控制（从14.9mmol/l降至6.9mmol/l）时往往表现为心衰加重，这时要注意给予利尿剂。心衰加重的原因可能是降低血糖，使血糖增高所致的渗透性利尿作用减弱所致。右心梗应避免使用利尿剂、吗啡、硝酸盐制剂。须快速静脉补液以补充血容量，增加心排血量。补液多少据监测心肺功能而定。

3.2.5预防低血压、休克：保持室内温暖、空气新鲜，血压偏低时先给5%碳酸氢钠50～100ml，若因糖尿病酸中毒所致的低血压，给药后好转。若效果不好，可给予多巴胺20～60mg，多巴酚丁胺10～20mg静滴，在升压的同时必须维持患者手足温暖。监测血糖和血压以调整医嘱，AMI 的第1个24小时内尽量避免应用洋地黄，但对快速房颤者应用常用量的1/3～1/2。

3.2.6防止再梗死及溶栓治疗：给予肠溶阿司匹林75mg瑶睡前服用，对急性心肌梗死的再梗死预防和老年糖尿病高粘滞状态的改善有肯定疗效。至于溶栓治疗。一般强调以发病后6小时内溶栓效果最好。但老年糖尿病合并AMI 应排除下列情况后进行溶栓：（1）年龄超过75岁；（2）起病时间较长且有出血倾向者；（3）近期内创伤性心肺复苏、脑血管意外病史及严重高血压、肝功能损害较重者。用尿激酶100万U溶栓效果比较乐观。

3 讨论

老年糖尿病并合急性心肌梗死患者较老年非糖尿病急性心肌梗死患者的病情更为严重，并发症的发生率更高，死亡率更高。说明糖尿病在一定程度上加重了急性心肌梗死的临床症状。有研究认为，老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的死亡率高与血液动力学障碍有关，糖尿病病变可引起心脏功能结构的改变，进而使左心室顺应性下降，心室弛缓率降低，心脏收缩功能异常，导致心脏功能衰退，病死率升高。同时本次研究结果显示老年糖尿病患者疼痛轻微甚至无痛，并且伴有呼吸困难等症状，造成了临床上常因为对老年糖尿病合并急性心肌梗死认识的不足而容易发生漏诊和误诊等情况，因此提高对老年糖尿病合并急性心肌梗死的认识，以便及时进行早期诊断及制定有效治疗的治疗方案，减轻患者痛苦，降低患者死亡率，改善和提高老年患者的生命及生活质量。不管是老年糖尿病合并急性心肌梗死患者，还是非糖尿病急性心肌梗死患者，均应该给予足够的重视，关注老年人群的健康，改善生存质量。同时应加强对老年疾病的学科交叉现象的注意，提高临床诊断的正确率

参考文献

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[3]张桂芳，王德岚.糖尿病合并急性心肌梗死的临床特征及辩证护理.中国医药指南，2012，10（19）：380-381.

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