民间中医特色诊疗技术防治慢性疾病的优势与评价思路

总结、提升，在用药、用火、用针和手法等方面充分考虑了当地的致病环境、体质基础和生活习惯，具有较高的地域适应性和针对性，体现了《黄帝内经·异法方宜论》提出的“各得其所宜，故治所以异而病皆愈”的治疗理念。对于具有地域性发病特征的慢病及其早期症状，当地的民间医技拥有较高的诊疗参考价值和开发空间。

2.2 简便廉验

简便廉验是中医治疗的优势，这一点在民间医技中体现尤为显著。民间医技通常操作简便，多数可在门诊上进行，无需收治入院；取材方便，有些操作如针刀、整脊、粗针等几乎不产生任何材料损耗；成本较低，费用低廉[9]；某些成熟的手法和技术甚至能达到“随手而瘥”的水平，对西医不明病因的单一症状多有效验，但仍需进一步验证。

将操作规范、确有疗效的民间医技引入一部分慢病防治体系，有助于优化我国的慢病管理模式，增强中医诊疗机构的核心竞争力[10]，提高基层医疗卫生机构的慢病服务水平，有效降低慢病的社会负担。然而，目前民间医技的评价、开发现状却不容乐观，需厘清存在的关键问题。

3 民间医技推动慢病防治的关键问题

民间医技防治慢病的评价和应用尚存一定困难。一项针对民间医技的问卷调查发现，多数受调查医师对民间医技的发展持谨慎态度，大部分人表示不会在临床实践中经常使用民间医技[11]，一定程度上反映了民间医技的疗效共识度仍不高，缺乏宣传和推广。近年来，上海、北京相继成立了有关民间医技的机构和平台，开展收集、保护和评价民间医技的相关工作[12]，并已取得许多成果，有力地推动了基层医疗力量的发展和民间医技文化的传播。与民间手工艺、民间艺术相似，与当今医疗环境、市场、开发模式的不适应限制埋没了民间医技的现代价值和发展空间[13-14]。合理、充分开发民间医技，调动技术从业者积极性，引导民间医技助力于慢病防治将是一个长期、艰巨的过程，需要认清现状，紧扣连接民间医技与慢病防治的关键节点，创新思路，协作攻关。目前，民间医技、药存在精华与糟粕混杂的局面[15]，筛选与开发民间医技、优化中医药慢病防治的关键问题在于形成规范的、可重复的操作方法，并提供确切的疗效证据。

民間医技常用于治疗迁延日久、反复难愈且有一定痛苦度的疾病或症状，安全有效是这种非物质文化遗产流传至今的主要保障，而以口碑、经验总结为主形成的疗效证据缺乏论证力。引入临床评价方法学，结合民间医技自身特点，规范且不失灵活地设计临床研究，产生高质量的疗效证据是民间医技防治慢病的必由之路，也是推动民间医技文化传播，促进民间医技优化慢病防治模式的起点和抓手。标准的操作规程需要前期研究提炼与磨合，且是开展临床研究的前提。

4 民间医技防治慢病的评价思路

围绕民间医技防治慢病的关键问题和临床研究的一般规律，初步设计民间医技的评价思路。见图1。该思路主要将民间医技的开发划分为前期研究与临床研究2个阶段，前期研究用于筛选有价值的民间医技，并发掘其评价线索；临床研究阶段则采用实证方法进行民间医技有效性、安全性的系统化评价，为实现民间医技在临床慢病诊疗中的有效推广奠定基础。

4.1 前期研究

4.1.1 临床报道 病例的个案或系列报道是目前民间医技最常见的传播形式。在民间医技早期的理论与疗效发掘研究阶段，典型的个案或系列报道能为论证研究的开展提供实践依据，并引起相关医师、患者的兴趣与关注。规范发表的临床报道也是初步判断民间医技疗效、形成民间医技规范操作方法的重要依据。

4.1.2 文献调查 综合整理现有临床报道，结合可获得的古文献、医籍，挖掘流传时间相对较久的民间医技与慢病及其前驱症状的相关度，厘清民间医技的有效性、安全性线索，确定未来实证研究的必要性、临床目标与设计思路，丰富民间医技防治慢病的研究内涵和研究基础。针对前期研究较丰富的民间医技，也可采用Meta分析方法合成效应，初步论证疗效。

4.1.3 专家论证 在临床报道、文献研究的基础上，需依靠专家论证方法整合前期已有信息，形成开展民间医技实证研究的合理判断、实践基础和设计思路。一是论证技术的安全性，有问卷调查指出，安全性是民间医技评价首要关注的问题[16]。在需要长期观察随访的慢病治疗评价研究中，临床专家需结合现有的前期研究和实地临床考察，对技术的安全性作出谨慎判断，并在后续研究中动态跟踪评价。二是规范临床操作，需临床专家、研究方法学设计者会同民间医技的传承者、从业者共同商讨、验证，形成切实可行、规范且可重复的操作流程[17]。三是充分讨论民间医技的作用特点，并以此为核心，探讨实证研究设计思路。

4.2 临床评价

4.2.1 叙事医学设计理念

叙事医学起源于医学与人文科学之间，其倡导提升医生的叙事和倾听能力，以促进患者与医生、医生与医生之间达成有效沟通，使医生能充分、全面了解患者情况并产生合理的治疗方案[18]。将叙事医学理念引入民间医技的慢病疗效评价有重要意义。

与冷漠的医嘱和护理执行模式不同，大部分民间医技实施需要医生肢体接触清醒的患者，通过操作、语言感知患者的主观感受，并在治疗中进行反馈。该过程将获得大量源于真实世界的语言信息，需要医生具备相应的沟通和理解能力，实现疗效信息的收集、转化和量化，完成主观感受、肢体功能、生命质量等民间医技优势指标的有效测量，进而发掘民间医技治疗的细节特征、优势。因此，培训医生有关叙事、倾听的研究能力是有效评价民间医技临床疗效的重要步骤。具体的研究设计则应注重疗效信息的收集方式，如采用访谈方法，需提前形成将访谈记录转化为定量信息的规则和方案；指标的设计也应兼顾全面，在公认指标的基础上突出民间医技在改善功能症状、减少发作方面的优势。鉴于叙事的包容性，还可以考虑获取经济性评价信息。

4.2.2 大规模临床试验 群体的治疗效应仍是反映民间医技干预疗效的最佳方式。由于民间医技的操作特点，试验设计可不拘于随机、双盲、安慰对照等经典实施方法，而应结合评价目的，面向实际，合理设计盲法和对照。步入正轨的民间医技的评价工作可尝试分批组织试验，由多个民间医技临床试验形成系列临床试验，提高民间医技疗效研究的效率，并促进规范化设计、实施方法的推进。需结合各试验之间的特征异同，详列方案，协调系列试验的项目管理、质量控制、数据管理及财务管理等工作。

4.2.3 个体化病例报告的建立 群体化研究偏于观察短期疗效和症状的改善，不适宜研究慢病经长期随访的真实获益。然而，民间医技助力慢病防治、减少慢病社会负担的切入点重在“防”，即截断、消除前驱症状，降低前驱高危人群的慢病转化率，这是倡导民间医技在慢病早期介入干预的目的所在。此类硬终点指标的评价则需建立个体化患者报告，形成慢病档案，在治疗后或持续治疗中展开长期随访，收集患者在真实世界的获益情况，提供民间医技防治慢病的个体化证据。

5 结语

受固有观念、投入不足和人才匮乏的影响[19]，民间医技的评价与应用发展仍处于量的积累阶段，距离产生证据和优化慢病防治模式的质变还有相当一段路要走。此外，民间医技的评价、开发重在优选一批操作规范、切实有效的慢病防治手段推广应用于临床，优化各中医卫生机构的治疗手段，提高我国人民健康水平，而不仅仅停留在过于严谨的科学研究阶段[20]。因此，在认清民间医技评价与应用的关键问题和研究目的基础上，需灵活运用临床研究规律与设计、测量方法学，产生适合民间医技和慢病自身特点的、有实际价值的临床证据。

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（2017-05-10收稿 责任编辑：徐颖）

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