右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞的临床特点及治疗探讨

【摘要】 目的：探讨右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞的临床特点及治疗方法。方法：回顾性分析笔者所在医院心血管内科2010年1月-2015年

4月收治的30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者的临床资料，观察总结该疾病的临床特点、诊断方法和治疗措施。结果：右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞的临床表现主要为呼吸困难、胸痛、咯血、发热、紫绀、心律失常等。血培养呈阳性，致病菌主要有金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌、真菌等。超声检查心脏瓣膜上有赘生物，肺部显示有实变阴影、胸腔积液、空洞。血清免疫学检查风湿因子呈阳性，通过反复检测痰标本，痰细菌培养结果呈阳性。临床主要采用手术切除、吸氧、抗凝、抗生素治疗，经过治疗后，30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者中痊愈16例，显效5例，好转4例，无效4例，1例死亡，临床治疗总有效率为83.33%，患者住院35 d内出院。结论：右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞具有症状隐匿、症状变化较大、死亡率高等特点，诊断时要注意与其他肺部病症鉴别，避免误诊。通过手术、抗生素积极治疗后，患者一般预后较好。

【关键词】 右心感染性心内膜炎； 脓毒性肺栓塞； 临床特点； 治疗方法

中图分类号 R542.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）18-0137-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.18.078

脓毒性肺栓塞是右心感染性心内膜炎较为少见的并发症，因右心感染性心内膜炎产生的细菌栓子，经血液循环流入肺动脉系统，造成脓毒性肺动脉栓塞[1]。患者临床主要表现为突发的胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、休克、发热等症状，栓塞病灶较小时患者无明显症状，胸部X线片检查提示肺部有浸润性病灶、肺动脉阻塞征，超声心动图检查显示肺动脉内有血栓[2]。脓毒性肺栓塞的临床表现具有非特异性，变化迅速。所以应尽早明确诊断，采取手术治疗和抗生素治疗可以控制病灶，减少并发症[1]。本文通过回顾性分析就诊于笔者所在医院心血管内科的30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者的临床资料，总结该疾病的临床特点和治疗方法，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院心血管内科2010年1月-2015年4月收治的30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者的临床资料，所有患者经超声、胸部X线片检查和血常规、痰细菌培养确诊为右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞，患者有发热、感染症状，实验室血培养为阳性，超声心动图检查右心瓣膜有赘生物，排除其他病因导致的脓毒性肺栓塞。患者中男12例，女18例，年龄50～78岁，平均（68.45±3.55）岁，病程2～12年，平均（5.2±1.3）年，其中自然瓣膜右心感染性心内膜炎9例，人工瓣膜右心感染性心内膜炎11例，基础心脏病7例，其他疾病3例。

1.2 方法

回顾分析患者的临床资料，观察总结该疾病的临床特点、诊断方法和治疗措施。

2 结果

2.1 临床表现

30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者中，呼吸困难24例，占80.00%；胸痛5例，占16.67%；咯血2例，占6.67%；发热23例，占76.67%；紫绀5例，占16.67%；贫血17例，占56.67%；晕厥4例，占13.33%；心脏杂音28例，占93.33%；显微镜下血尿9例，占30.00%；其中合并有心律失常2例，占6.67%，肾功能不全2例，占6.67%，低血氧症7例，占23.33%。

2.2 诊断方法

所有患者经多次血培养和瓣膜赘生物检查呈阳性，部分患者有贫血的症状，超声心动图检查右心或肺动脉内有直径大于5 mm的赘生物，患者心电图有改变。血清免疫学检查风湿因子呈阳性，胸部X线片显示肺部有实变阴影、胸腔积液、空洞。病原菌中金黄色葡萄球菌16例，占53.33%；革兰阴性菌

6例，占20.00%；表皮葡萄球菌7例，占23.33%；真菌8例，占26.67%；单一病原菌23例，占76.67%；两种病原菌感染

7例，占23.33%。

2.3 治疗方法

临床主要采用抗凝、抗感染、吸氧、手术治疗。一般药物治疗时间为3～10周，住院时间为10～35 d。选用单种药物治疗时，常用的药物为青霉素或美洛西林。青霉素100万U/次，加入150 ml生理盐水稀释后使用，静脉滴注，3次/d。美洛西林4 g/次，3次/d，肌内注射。疼痛严重的患者可以采用哌替啶5 mg皮下注射或口服硝酸甘油；联合用药时以青霉素、头孢菌素类或万古霉素类抗生素为主，联合使用氨基糖苷类、碳青霉烯类抗生素，肝素抗凝血或氟康唑抗真菌药物，在治疗过程中定期采集痰标本培养，并进行血常规检测，监测患者的生命体征，监测患者的心电图变化，注意观察药物的不良反应。

2.4 治疗结局

30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者中痊愈16例，占53.33%；显效5例，占16.67%；好转4例，占13.33%；无效4例，占13.33%；1例因感染性休克死亡，占3.33%，临床治疗总有效率为83.33%（25/30）。患者的住院时间为10～35 d，平均（15.75±4.35）d。

3 讨论

右心感染性心内膜炎产生具有致病性细菌赘生物和炎性碎片，随血液循环进入肺循环系统，堵塞血管，从而形成肺栓塞。病菌毒性强、数目多，会导致肺脓肿。脓毒性肺栓塞的临床表现具有非特异性，部分患者早期的临床症状不明显，而且与急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、原发性肺动脉高压有相似特征，早期诊断时要注意与其他疾病鉴别，反复进行血培养以明确致病菌，确保诊断的准确性，避免发生误诊[1]。临床实践证实，脓毒性肺栓塞主要是因为血管和组织感染引起的，具有心脏病病史的患者出现肺栓塞的概率较大。所以对于有心脏病病史的患者，一定要注意预防发生感染，减少发生栓塞的概率。脓毒性肺栓塞患者临床症状隐匿，患者临床主要表现为肺部感染和脓毒血症[3]。右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞是临床上不常见的病例，感染性心内膜炎患者在出现反复肺部感染、心脏病变、显微镜下血尿时可以初步判定感染性心内膜炎引起的脓毒性肺栓塞。在诊断时，要进行多次血培养、痰培养和细菌培养，在进行实验室检查时，要严格无菌操作。注意选择标本的有效时间，询问患者的病史、用药情况，保证样本的有效性。脓毒性肺栓塞患者的病原菌主要以金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌为主，还有其他致病菌，不同致病菌的耐药性不一样，选用的药物也不一样，所以准确判定病原菌的种类，选择最敏感的药物，可以提高治疗的有效性[4]。超声心动图检查显示右心有赘生物，说明右心感染性心内膜炎是发生肺栓塞的主要病因。胸部X线片检查显示，肺部有实变阴影、胸腔积液、空洞，集中分布在肺部外周，形状不一，易于变化。胸部CT可以更准确的判定病灶的数量、范围和类型，特别是细微的病灶。患者肺部出现浸润性阴影、结节时，提示肺部有栓塞，要注意与其他疾病的鉴别。在确诊为右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞时，首先使用抗生素抗感染和抗凝治疗，梗阻严重的患者可以采取手术治疗，切除肺内栓子和赘生物，但是手术切除的死亡率较高，症状不严重的患者不建议使用手术治疗[5]。抗生素一般首选广谱抗菌药物，常用有青霉素、万古霉素、头孢菌素等，在治疗时要定期采集痰标本和血标本进行培养。在治疗过程中，根据实验室药敏结果选用和更换敏感的治疗药物。一般选用一种抗生素治疗，如治疗效果不明显时可以更换药物，进行联合用药。每天监测患者的生命体征，观察患者对药物有无过敏反应。本文30例右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞患者中，痊愈16例，占53.33%；显效5例，占16.67%；好转4例，占13.33%；无效4例，占13.33%；1例因感染性休克死亡，占3.33%，临床治疗总有效率为83.33%，说明随着现代治疗方法的不断进步，患者的治疗效果也有明显的改善，既减轻患者的痛苦，也降低患者的死亡率。

韩林等[6]研究表示，手术治疗可以彻底消除梗阻病变部位，但是手术后的并发症较多，要注意手术后期的治疗和护理。临床主要采用内科治疗，内科治疗主要是采用药物治疗，主要采用抑菌剂联合杀菌剂，临床最常用的是青霉素、头孢类，治疗效果不佳时可以改用苯唑青霉素、阿莫西林、万古霉素治疗，还可以联合使用氨基糖苷类药物如庆大霉素、阿米卡星等。右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞是一种特殊病症，临床较为少见，患者的临床症状较为隐匿，增大了早期发现的难度。在进行诊断时，要注意询问患者心血管系统的基础疾病史，有发热、胸痛、呼吸困难、血尿等临床症状，结合超声心动图、胸部X线片、采集痰标本和血标本进行实验室检查，可以确诊。治疗上应积极给予抗生素抗感染、手术治疗消除病因、抗凝、吸氧等对症支持治疗。患者一般预后良好，既减轻患者的痛苦，也提高患者的生活质量。

参考文献

[1]陈勇，刘双，谢江，等.右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞33例的临床特点与治疗[J].中国感染与化疗杂志，2013，13（2）：100-105.

[2]查丽芬，邵钢，张腊娣，等.30例肺栓塞临床诊断分析[J].中国医学创新，2011，8（16）：37-38.

[3]侯艳，顾玉江.诊断肺栓塞的常用临床检查方法分析和比较[J].中国医学创新，2010，7（20）：185-187.

[4]郭颖，巩路.右心感染性心内膜炎15例临床分析[J].中国感染与化疗杂志，2012，12（1）：19-21.

[5]骆安德.右心感染性心内膜炎诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（8）：1342-1343.

[6]韩林，徐志云，邹良建，等.32例右心瓣膜感染性心内膜炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（3）：183.

（收稿日期：2016-02-25）

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