ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策

摘要： 呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）患者机械通气中的常见并发症之一。由于ICU患者住院时间相对较长，细菌定植、生物膜形成和细菌的误吸均可能导致VAP的发生率增加，导致患者脱机困难，出现败血症和多器官功能衰竭，病死率高达38%。因此，了解VAP的危险因素，制定有效的预防措施，降低ICU死亡率和医疗费用具有重要意义。

关键词：ICU；呼吸机相关性肺炎；危险因素；预防对策

中图分类号：R563 文献标识码：A 文章编号：1672-3783（2018）01-0136-02

在临床上，呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在机械通气48h后或者通气结束后48h内发生的肺炎[1]。这种类型的肺炎是医院获得性肺炎的重要类型，也是机械通气常见且严重的并发症。本病可显著延长呼吸机使用时间，严重的情况常常威胁患者的安全。由于ICU患者身体素质较差，且身体抵抗力差，存在多种危险因素。为此，对ICU呼吸机相关性肺炎进行总结，分析其危险因素，并提出相应的预防措施。

1 VAP的危险因素

1.1 机体免疫力低下

ICU患者均为病情危重，再加之老年患者、营养不良、手术、创伤性治疗、昏迷等因素均会不同程度地影响人体的免疫功能，故导致患者抵抗力低。

1.2 药物因素

药物因素也是导致呼吸机相关性肺炎的原因之一，主要因为抑酸剂和广谱抗生素的使用。虽然抑酸剂能够控制胃酸分泌，减少消化性溃疡的发生，但也导致胃部环境遭到破坏，不能有效杀灭细菌，增加消化道致病菌数，进而发生细菌移位，引起肺炎。而广谱抗生素的使用则导致大量的细菌耐药性，增加了疾病的发病率。因此，应合理选择抑酸剂，及早实施肠内营养，根据药敏结果选择抗生素。

1.3 误吸和返流

咽喉部定植菌的误吸是肺部感染最重要的因素。一般认为，50%～70%的健康人可以从咽分泌物中吸入下呼吸道，吞咽困难和咳嗽反射减弱的老年人、意识障碍、气管插管和气管切开患者更容易被误吸[2]。

1.4 气管插管和切开

插管会破坏上呼吸道屏障，损伤气道粘膜，并减弱纤毛的清除能力，刺激气道分泌物的产生，能够直接将口腔咽部细菌带入下呼吸道，从而引起细菌定植和感染。且随着插管时间的延长，可在导管内壁上附着大量细菌。通过扫描电镜可发现95%气管导管存在细菌定植，84%的导管被细菌生物膜（BF）覆盖，但使用药物很难将其去除并被杀死。在气管切开时，切口周围的皮肤细菌随着抗生素的使用而发展，切口的皮肤和皮下组织损伤性渗出和水肿，这有利于细菌的粘附和定值，引起感染。

1.5 呼吸机污染

冷凝水是一种高污染物质，其细菌的主要来源是口腔口，在结缔组织中细菌浓度可达到2×105CfU/ml（菌落形成单位/毫升）。当患者的体位改变时，携带细菌的冷凝水直接流入下呼吸道并引起感染。

呼吸回路中的细菌也可以通过呼吸机吸入气体形成的气溶胶进入呼吸道。因此，MV时间越长，VAP的发病率越高。

1.6 环境污染

在重症监护病房，许多重病患者住在一个房间里。咳嗽和吸痰会使雾滴污染空气。雾化吸入形成的气溶胶成为悬浮在空气中的细菌的载体。未经管理冷凝液和排泄物也是病房内严重的环境污染因素，因此，ICU患者肺部感染的几率比一般病房高出2～10倍，而原发性呼吸系统疾病和吸烟患者则更高。

2 预防对策

2.1 气道的管理

在吸痰操作当中，应按照患者痰液吸收需求进行正确吸痰，过度吸痰会刺激呼吸道粘膜，增加分泌物分泌，增加下呼吸道细菌入侵机会。频繁吸痰也会导致气道黏膜损伤，而起到损伤是VAP的危险因素之一。因此在吸痰应遵循先气道后口腔的原则，根据听诊判断痰的位置，从浅而深，避免经一插到底，以免气管外部痰液进入气管。临床使用吸痰三通管可不分离呼吸机，减少污染途径。

在调节气囊的压力之前，应充分吸尽气囊上的鼻腔和分泌物，以防止流入下呼吸道。如果无声门下可吸引导管，可2人操作，边放气边吸出流下的分泌物。对于深部痰液，则可使用体位引流、拍背和胸部震颤来刺激患者咳嗽、深呼吸，此外也可应用祛痰药物和支气管扩张剂。

2.2 气道湿化

传统气道湿化方法有间歇性或常规气道湿化、超声雾化等。国外表明，生盐水滴注可导致动脉血氧饱和度下降，增加心脏负担，增加感染机会，在国外新的护理操作常规中已取消此项操作[3]。因此，可采用润湿方法优于人工鼻和加湿箱的湿加湿。VAP发生率最低。

2.3 口腔护理

口咽清洁护理，可减少微生物寄生繁殖，对吸入性肺炎具有预防作用，应根据口腔pH值使用漱口液，2～3次/天。但对于长时间的MV，口腔护理主要以清洁为主，不提倡局部用药，以免增加耐药菌株的形成。可根据患者需要，根据口腔分泌物培养结果和细菌敏感性试验选择合适的药物。

2.4 气管切开和导管护理

气管切开后应避免切口周围的污染和感染，一般来说，每日应更换敷料一次，如果发生污染也可随时更换。对于导管成形BF，最好的方法是缩短插管时间。在药物选择上，大环内酯类抗生素可通过局部或全身应用抑制BF的形成。

除气囊漏气外，其他情况插管导管一般不更换。因为再次插管其VAP的风险增加了6倍。气管切开导管的更换时间一般情况下为5～7天。如果在窦道口没有感染，只要没有梗阻而不更换，一旦出现梗阻则应随时更换。

2.5 严格管理呼吸机环路

对于壓缩机的空气滤网，需要每天清洁和养护，保持空气质量。液体收集瓶应在回路中最低位置，并及时注入冷凝液，防止地面交叉感染。当体位改变时，为防止冷凝水流入管道。如有必要，可在翻转前对管道和导管进行消毒和去除，使冷凝水能够顺利流入集液瓶。

2.6 防误吸和返流

MV患者保持平卧位是导致误吸的最危险原因，一般情况下可将床头抬高30度，鼻饲后应提高30～45度，至少1h，虽然半仰卧位不能完全避免回流，但能有效防止抽吸[4]。此外还可以使用小口径胃管用于少量的重复或连续喂养。也可在胃镜下置入胃管，减少胃容积，减少返流，减少肺部感染的机会。

3 讨论

综上所述，在ICU患者使用呼吸机时，应密切观察上述危险因素的影响，及时监测异常情况，进行临床合理用药和机械通气相关护理工作，全面发生VAP。全面预防和控制。

参考文献

[1]杨春娥. ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防对策[J]. 临床护理杂志， 2003， 2（1）：57-60.

[2]冯芸， 盛雯洁. ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J]. 健康之路， 2017（12）.

[3]邓丽， 张广生， 黄锡梅，等. ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防对策研究[J]. 临床医学工程， 2016， 23（6）：822- 823.

[4]廖伟娟. ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策分析[J]. 心理医生， 2016， 22（16）.

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