病例讨论在医学影像学教学中的引入与设置

[摘要] 医学影像学的教学往往出现与临床课程脱节的现象,传统的教学方式主要是对疾病的影像表现加以罗列,本文总结了将病例讨论引入到医学影像学教学中的应用经验,重点介绍了病例库的建立和病例讨论的设置原则。

[关键词] 医学影像学;教学;病例讨论

[中图分类号] R814.49[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-91-02

医学影像学的教学应与临床专业课程相互贯通,但其课程设置在临床专业医学教学中处于过渡阶段,一般设置在第3学年的第1学期,此阶段学生已经修完人体解剖学、病理学等基础学科,而刚开设内外科等临床课程,这一设置造成实际教学过程中相关的临床课程往往滞后于影像学的教学。传统的教学方式主要通过理论课对各种影像表现加以罗列,与临床专业相互独立,缺乏知识的相互渗透和穿插[1]。针对这种现象的存在,我校医学影像学教研室在教学过程中通过病例讨论的引入,结合各相关临床专业,以探讨适合的医学影像学教学模式。

1病例讨论的设置原则

1.1病例讨论疾病的筛选

疾病的选择主要侧重设置在呼吸、消化、骨关节、中枢神经系统等重要章节之中,同时应筛选具有代表性的疾病加以设置。所谓代表性疾病,一方面是多发病、常见病,如肺癌、肺结核、肝癌、肝硬化、脑血管病等;另一方面是结合地方以及区域性特点所涉及的疾病,如食管癌、布加综合征等[2]。

1.2病例库的建立

1.2.1病例的搜集由教研室助教和讲师于日常工作中搜集典型病例,完善各项检查结果、追踪病理学结果以及手术记录,并收集随访资料。充分利用我院医学影像学教研室所包含数字化设备和PACS设备的优势,调取同一病人的各项检查资料,在各工作站上对原始图像进行各种后处理,充分显示各病例的影像学特征,将所重建图像与收集的临床资料汇总存档[3]。病例搜集完成后,于每周固定时间由助教进行读片汇报,教学秘书详细记录,初步剔除资料不完整、无明确诊断结果的病例。

1.2.2病例的筛选讲师和副教授、教授对初选病例加以选择,其标准主要包括:(1)有代表性的、重要系统的典型病例,病例应具备明确的诊断,可选择病情复杂的常见病;排除罕见、少见病例,排除影像学不具特征性诊断的病例。(2)注重常见病的典型影像学征象、易混淆征象的显示。(3)加强比较影像学的应用,在病例教学中可以通过实例解释不同影像学检查的优势和缺陷。(4)依据影像学表现,结合临床资料,列出鉴别诊断疾病,并收集鉴别诊断疾病相关影像资料,进一步完善病例库。(5)注重病例的及时更新,特别是随着影像技术的发展,更多新的扫描方法、重建方法的引入,应注重扩大更新学生的知识面。

1.2.3问题的设置借鉴PBL(Problem-Based Learning)教学法,即“以问题为基础的学习”的教学方法,问题的设置侧重于加强学生对基本知识、基本理论的掌握,同时注重培养临床综合分析能力,加强学生对所学知识的融会贯通[4]。设置原则主要包括:(1)以问题为中心,扩大覆盖知识面,注重临床知识的引入。(2)以学生为中心,加强学生之间的讨论、交流,充分发挥他们的想象力和总结能力。(3)以培养临床诊断能力为中心,提高学生面对不同患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断的能力。(4)加强对影像学所谓的“同病异影、异病同影”的理解,即同一疾病不同时期的不同影像及不同疾病相同的影像表现。(5)避免直接引入重要的特征性临床表现和实验室检查结果,如“吞咽不利2周”、“AFP值显著增高”等,应列出对鉴别有重要意义的阴性结果。(6)诱导式及发散性思维的培养,横向对比和纵向联系相互结合。

2病例讨论在医学影像学理论课教学中的设置和应用

2.1病例讨论授课前的布置

各重要章节授课中期提前一周时间将病例的影像学资料和基本临床表现、实验室检查结果加以公布,让学生认真准备并查阅相关资料。

2.2病例讨论的课堂教学

基本教学步骤为:(1)将病例影像学资料调出,首先由学生读片,包括病变的位置和分布、数目、形态、边缘、密度、邻近器官和组织的改变。(2)总结自己所见具有诊断价值的特征性征象,列出可能需要鉴别的疾病,由支持不同疾病的学生发表自己的观点。(3)相互讨论,找出其他诊断存在的问题。(4)教师列出鉴别诊断疾病的典型影像学图像,由学生加以读片。(5)注重调动学生的积极性与创造性,只要有观点、有看法鼓励表达出来,提倡相互辩论、批评和争论。(6)总结归纳,对病例做出正确的诊断,总结讨论过程中存在的问题及注意事项。

2.3病例举例

在进行肺癌授课前一周公布2例周围型肺癌和中央型肺癌病例的完整影像学资料,包括胸片、CT平扫和CT增强图像,交由学生提前准备,完成初步诊断。病例讨论课设置在讲授肺癌章节结束后,课时控制在20~30min。提问:(1)围绕基本征象展开,看到了什么部位的什么样病变?病变有什么样的特点(大小、形态、边缘、密度、和周围结构的关系)?为什么会出现这些影像学征象(结合病理学)?(2)需要鉴别的疾病,包括肺脓肿、肺结核和纵隔内肿瘤性病变;临床出现什么样的症状和征象有助于上述疾病的诊断?(3)周围型肺癌和中央型肺癌的鉴别。(4)评价总结。

2.4期末考试中病例讨论题目的设置

学期末,理论课考试设置2道病例讨论题目,分值为6~9分,由学生任选其一加以作答。所选题目影像学资料即为本学期所进行的病例讨论的病例,问题加以变动,侧重于临床鉴别诊断和影像学鉴别诊断,其中临床分析占1/3分值,影像学分析占2/3分值。例如题目设置为分别列出胃溃疡与溃疡型胃癌2个病人的上消化道造影图片和CT图片,问题设置为:(1)良恶性溃疡影像学诊断的鉴别要点;(2)据此特点上述2个病人分别的诊断是什么?(3)请推测并列出他们分别可能出现的临床症状。

3病例讨论在医学影像学临床实习阶段的应用

5年制临床本科实习生实习期一般在45～50 周左右,其重点多放在内、外、妇、儿等临床科室上,而影像学科室一般仅有2周实习时间[5]。常规实习要求他们在较短的时间内掌握常见病、多发病的影像学表现;熟悉影像学检查从检查病人-拟申请检查项目-书写申请单-阅读报告的各个流程;了解各种影像学检查方法的优缺点,能根据不同的疾病合理选择不同的影像学检查。除常规实习安排外,病例讨论是这一阶段重要的实习内容。与理论课阶段有所不同,此阶段重点是疑难病例的讨论,要求实习生充分发挥自己的能动性,参与病例的筛选、临床资料的收集、影像学读片、病理结果和治疗后的追踪等各个环节。2周时间内应能参与5~8个病例讨论,并要求能完成2个完整的病例讨论记录。

总之,医学影像学是一门实践性很强的学科,它与临床各门学科关系密切,通过在医学影像学课程中加强病例讨论的教学,对培养学生的科学思维和提高独立分析问题、解决问题的能力有重要的帮助作用。

[参考文献]

[1] 张希云,袁志诚,梁长生,等. 对放射科实习带教实行目标教学改革的探索与实践[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2004,25(8):928-929.

[2] 刘秀云,陈小荣,孙树萍,等. 理论授课及病例讨论实施和质量控制的探索与实践[J]. 中国现代医生,2009,47(9):114,117.

[3] 吴学贵,刘雄飞,陈金雄. 医学影像存档和传输系统的研制与应用[J].中华医院管理杂志,2002,18(3):159-161.

[4] 李颖,陈琪玮. PBL法临床病例讨论对医学生临床实践能力培养的研究[J]. 中国高等医学教育,2009,3(23):83-84.

[5] 陈永强,罗泽斌,郁成. 浅谈如何提高实习生在放射科实习之效果[J].现代医用影像学,2007,16(5):237-238.

(收稿日期:2010-02-22)

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