Reiff评分对慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张症的临床评估价值

[摘要] 目前慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张症在中重度慢性阻塞性肺疾病患者中越来越常见，慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张有与慢性阻塞性患者更严重的临床表现，其治疗也有较大异质性，因此借助影像学对慢性阻塞性肺疾病合并支扩患者的评估，将有助于慢阻肺合并支气管扩张症患者的治疗。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；支气管扩张；Reiff评分

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0191-04

Clinical Evaluation Value of Reiff Score on Chronic Obstructive Pulmonary Diseases Combined with Bronchiectasis

WANG Ming-ming1，2， DENG Yi-shu2

1.College of Clinical Medicine， Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China；2.Department of Respiration， Yunnan Second People’s Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650021 China

[Abstract] Currently， the chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis is more and more common in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease， and the clinical performance of patients with chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis is more severe than that of patients with chronic obstructive pulmonary diseases， and the treatment is different， therefore， the evaluation of patients with chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis by imaging will contribute to the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases.

[Key wods] Chronic obstructive pulmonary disease； Bronchiectasis； Reiff score

慢性阻塞性肺疾病是全球范圍内最常见的呼吸系统疾病，在发达国家，慢性阻塞性肺疾病是继心血管疾病和癌症后，致死率第3位的疾病，相比较前两种疾病，慢性阻塞性肺疾病的死亡率仍在上升，在未来10年仍会保持上升的趋势[1]。世界卫生组织（WHO）预测在2030年，阻塞性肺疾病将在全球范围内成为致死率第三的疾病[2]慢性阻塞性肺疾病死亡率及患病率的增加给患者及家庭带来了严重的经济负担[3-4]。支气管扩张症是指由支气管粘膜的炎症、感染和修复恶性循环引起的气道直径永久性并且渐进性扩张，并导致粘液纤毛系统的病变继而引起支气管壁破坏[5-7]。

1 慢阻肺合并支扩对患者临床表现的影响

在最近的临床研究中，慢阻肺合并支气管扩张的患者并不少见，已经有研究报道关于中重度慢阻肺患者有更高的支气管扩张的患病率[8-9]，在对91例中重度慢阻肺患者的研究中，得出中重度慢阻肺患者更易合并支扩，且多有定植菌存在。慢性阻塞性肺疾病合并有支气管扩张的病人的诊断及治疗要比单独其中一种疾病的诊断及治疗复杂的多[10]。而目前的研究证实，同时患有慢性阻塞性肺疾病并支气管扩张的患者其感染更为严重，患者的肺功能也相对更差[11]。由于支气管扩张缺乏典型的临床表现，通过临床症状的检出率较低。而对于支气管扩张的常见评价指标多为影像学评价。

2 支气管扩张的常见检查方法

2.1 胸部X线

支气管扩张症尽管80%～90%的患者在X线上有表现，但是支气管扩张的胸部X线表现是非特异性的，除非是重症支扩，否则难以做出明确诊断，仅有40%的支气管扩张可以通过X线进行正确的诊断，X线对支扩的诊断率相对较低[12]。

2.2 支气管造影

支气管造影已经有较长时间的应用但这种方法失败率较高，且病人感受较痛苦，现已极少用于临床，但是了解支气管造影的表现有助于支气管扩张的CT诊断。

2.3 胸部常规CT

在胸部CT上支气管扩张的间接征象包括支气管壁厚度、管腔不规则、管腔粘液阻塞等。但10 mm层厚的CT扫描不足以诊断支气管扩张，其确诊率约为60%～80%[12]。

3 HRCT对COPD合并支气管扩张患者使用的重要性

HRCT 肺部扫描具有客观性、无创行、可操作性还可兼顾形态、功能、定位、定量等多方面的优点，并且，可以连续薄层扫描，是COPD 患者形态学相对便捷且无创的方法。通过HRCT可以直观检测肺部结构改变的位置、范围及破坏程度、比例等，对于支气管扩张症采用 HRCT 成像技术检查扫描，可得到清晰的图像，且不需使用造影剂即可对图像进行处理，检查安全性较高，是诊断支气管扩张首选的检查方法[12-13]。

3.1 HRCT对诊断慢阻肺合并支扩的进展

Miguel[14]的研究组最近发表的结论中，以及目前研究都支持重度COPD、COPD频繁加重或加重程度严重、查见慢性定制菌的患者胸部HRCT的使用，因为支气管扩张是这些COPD患者的最大风险。

对于慢阻肺表型的研究的一新兴领域是使用影像学检查来区分特定的亚型[15-18]，例如COPD患者上叶型肺气肿和低运动能力，是慢阻肺的一个影像学表型。也有一些研究试图基于HRCT扫描肺气肿和支气管壁增厚程度的测量来将患者区分出不同表型，这些显示气道增厚和肺气肿的程度可能与肺功能检查及与其他指标相关[19-20]。

3.2 HRCT对支气管扩张的Bhalla视觉评分及Reiff视觉评分

HRCT还可以对支气管扩张的范围和严重程度进行分级评价，Bhalla[21]通过对以下几个方面的内容的评级来评估支气管扩张症，其中包括，粘液栓的范围、周围支气管壁的厚度、受累支气管的再生，肺大泡数量和是否有肺气肿，用这些变量来计算CT值。这项评价指标将严重程度分为0～25分。但这项评价指标仍较为复杂。在Bhalla评分的基础上，Reiff对Bhalla评分进行了改良，其内容如下：肺部的每一个肺叶进行独立评价，每一个舌叶都被作为一个独立的肺叶进行分析。评分如下①支气管扩张涉及的范围（0=没有扩张，1=局部或涉及1个肺段，2=两个及两个以上肺段受累）②支气管扩张直径的严重程度（0=正常，1=相较于临近血管扩张直径<2倍，2=相较于临近血管扩张直径为2～3倍，3=相较于临近血管扩张>3倍）；③支气管壁增厚程度（0=正常，1=0.5倍厚度相较于临近肺动脉，2=0.5-1倍相较于临近肺动脉，3=相较于临近肺动脉>1倍）；④支气管扩张的类型：分为柱状扩张，曲张型扩张和囊性扩张；⑤支气管扩张的主要位置：广泛扩张是指包含5～6个肺叶的扩张。每一个肺叶的平均支气管扩张直径和平均支气管扩张厚度都会评分，总的支扩涉及范围评分是各个肺叶的评分的综合。而支气管直径的扩张严重程度用加权平均数来描述的。同样的，支气管扩张壁厚的严重程度也是加权平均数计算。

按照Reiff的计算方法，HRCT扫描后得出的Reiff评分越高说明其肺部结构改变越明显，这时即使肺功能检查无异常，也应对其干预。前文已经述及多种研究发现中重度慢阻肺患者可合并支气管扩张，Miguel的研究中对慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的患者使用Bhalla评分进行评价，来预测慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张患者的预后，表明该指数也与COPD的高死亡率独立相关，支气管扩张是慢性阻塞性肺疾病患者的独立死亡因素（调整后的HR，1.15[1.05-1.26]；P= 0.002）通过使用Bhalla评分作为支气管扩张的范围和严重程度联合得出：合并支扩患者的死亡率是无合并支扩患者的2.5倍，该变量独立于其他因素[22-24]，建議对慢阻肺合并支扩的患者应积极早期干预。

在2013年欧洲呼吸学年会中评价这两种CT的评分，这两种评分都和定植菌，以及肺功能有良好的相关性，并且两个评分之间也有良好的相关性（γ2=0.9，P<0.001）并得出结论改良后的Reiff评分与临床相关性好，相对于Bhalla评分，Reiff评分用于临床更便于操作。

综上所述，由于有研究者将慢性阻塞性肺疾病的临床评价指标和支气管扩张的评价指标的相关性做出研究，为了进一步补充慢阻肺合并支气管扩张的临床病情严重程度的评价指标，关于Reiff评分的相关性研究有必要进一步临床证实，若相关研究证实Reiff评分和慢阻肺合并支气管扩张有良好的相关性，因其临床易操作性则可以选用Reiff评分。

慢性阻塞性肺疾病因其表型不同，其临床表现及预后有较大异质性，胸部HRCT可以观察到支气管重建情况，Reiff评分和Bhalla评分均是CT对支气管扩张的评价指标，通过HRCT补充对慢阻肺合并支气管扩张的评价，对证明慢阻肺合并支扩为新的临床表型提供新的证据，也有助于提高对严重程度评价的准确性，最终为预后的评估和个体化治疗提供依据。

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