开胸术后下呼吸道痰液阻塞的经纤支镜灌洗治疗护理配合

【摘要】 目的：总结经纤支镜灌洗痰易净加氨溴索配合吸痰术，治疗开胸术后下呼吸道痰液阻塞引起的肺部感染或肺不张的护理经验。方法：对46例开胸术后下呼吸道痰液阻塞所致的肺部感染或肺不张患者，行床旁经纤支镜灌洗痰易净加氨溴索配合吸痰术治疗，并进行合理、规范的术前术后护理。结果：46例除1例全肺切除术后患者因肺栓塞死亡外，其余患者均取得显著疗效。结论：该方法能有效治疗开胸术后下呼吸道痰液阻塞所致的肺部感染或肺不张，合理、规范的术前后护理是床旁纤支镜治疗取得成功的必要条件。

【关键词】 纤支镜； 开胸术； 灌洗； 吸痰术； 护理配合

痰液淤积阻塞下呼吸道，引起肺部感染是开胸术后常见并发症之一，若不及时排除将进一步发展至肺不张，甚至呼吸衰竭危及患者生命[1]。床旁纤支镜能在直视下逐级冲洗吸尽各叶段支气管内的痰痂， 有效解除气道阻塞，改善通气，提高血氧饱和度[2]。本院胸外科2010年5月-2013年5月应用纤维支气管镜灌洗痰易净加氨溴索配合吸痰术治疗开胸术后下呼吸道痰液阻塞引起的肺部感染或肺不张46例，疗效满意。现将其操作护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例开胸术后患者存在不同程度的痰液堵塞气道所致的肺部感染或/和肺不张，均给予经纤支镜灌洗痰易净加氨溴索配合吸痰术治疗。其中男29例，女17例；年龄36～72岁，平均56岁；肺叶切除术23例，支气管成形术9例，肺楔形切除术1例，全肺切除术1例，脓胸纤维板剥脱术6例，纵隔肿瘤摘除术2例，食管癌根治术4例。患者有不同程度的咳嗽无力、呼吸困难、气管偏移，患侧呼吸动度弱，局部呼吸音弱甚至消失，心率增快、血氧饱和度降低。床边胸片示：患侧斑片状模糊影、肺通气不良或肺不张影，部分有纵隔移位。

1.2 护理

1.2.1 治疗前准备 （1）熟悉病情：通过阅读病历和询问医生了解患者有无冠心病、血压、凝血功能、心电图、床边胸片结果，了解有无HIV、梅毒、肝炎等传染病。同时了解医生有无其他特殊要求准备的工作。（2）物品准备：备好无菌物品、已消毒的纤维支气管镜、冷光源、负压吸引系统，连接各线路和管道，检测能否正常工作；准备麻醉和治疗用药品（2%利多卡因、0.5%麻黄碱、35～37 ℃灭菌生理盐水、痰易净、氨溴索、异丙肾上腺素、肾上腺素等）；5～30 mL注射器、纤支镜细胞刷及活检钳、床边多功能监护仪、供氧设施、呼吸囊、呼吸机等。操作前仔细检查各种仪器，保证仪器性能良好。（3）患者准备：向患者及家属说明该吸痰治疗的必要性、操作方法、安全性和有效性，告知患者如何配合治疗，消除患者疑虑、恐惧和紧张情绪，并签署知情同意书，取得患者和家属的配合。术前禁食4 h，若有活动假牙应取出。行心电图及末梢指脉氧饱和度监测，术前高流量给氧15～20 min，使氧饱和度≥90%，并建立静脉通道。

1.2.2 治疗中护理 （1）麻醉与体位：2%利多卡因喷雾麻醉鼻腔和咽喉部或经鼻滴入麻醉[3]，协助患者取去枕仰卧位，肩下垫高，颈伸直头后仰，戴一次性手术帽并遮盖患者双眼。硅油润滑纤支镜后经鼻插入，通过声门进入气管后再次注入2%利多卡因2 mL，以减少不良刺激引起的迷走反射。后续操作根据患者耐受情况决定是否追加注入2%利多卡因，总量控制在8～10 mL。（2）心电图及生命体征的监测和充分供氧：患者经过开胸手术的打击，术后又出现下呼吸道痰液阻塞，灌洗吸痰前已有呼吸困难，血氧饱和度不稳定，纤支镜插入为强刺激的侵入性操作，镜体进入后使气道变得更窄，加之要负压吸引，治疗过程中极易出现低氧血症甚至紫绀，容易出现心律失常。因此整个操作过程均应从另一鼻孔高流量给氧并严密观察患者有无紫绀、出汗、烦躁及监护仪显示的各种参数（心电图波形、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等）。一次吸痰时间不能过长（<10 s/次），吸痰过程中如出现SpO2下降到85%以下、心率>140次/min或<60次/min则应暂停操作，出现心律不齐、患者有发绀烦躁情况等暂停吸痰，退出纤支镜，双鼻孔高流量给氧，必要时面罩给氧，待SpO2>90%，其他情况好转后再继续。（3）灌洗和吸痰的护理：经鼻插入纤支镜，逐级观察气管及各叶段支气管，发现痰液立即吸引，并留取标本行普通细菌培养和药敏试验。操作中注意吸引负压<53.3 kPa，每次吸痰时间<10 s，减少黏膜损伤或出血及吸引时间过长所致的血氧饱和度下降。分泌物黏稠不易吸出或有干结痰痂和血块者，可辅以活检钳钳夹或细胞刷松动或捣碎痰痂和血块，再向有痰栓的叶段支气管经操作通道注入1：10 000异丙肾上腺素1～2 mL，1～2 min后再灌注20%痰易净（8 g痰易净+40 mL生理盐水）1～2 mL，等待3～5 min，脓稠痰或痰痂液化稀薄之后再行吸引（异丙肾上腺素的先行注入可防治痰易净所致的支气管痉挛）。有痰栓、血块或脓稠痰液堵塞纤支镜吸引孔时，可带着压力将纤支镜和痰栓或血块一并提出，并以无菌生理盐水冲洗或细胞刷疏通纤支镜操作通道。痰栓、血块吸除后，用细胞刷向支气管堵塞的远端插刷疏通，嘱咐患者咳嗽并用生理盐水反复冲洗吸引，直致管腔干净。最后再用氨溴索30 mg+生理盐水5 mL缓慢保留灌注到原痰痂阻塞的支气管部位，然后拔出纤支镜。所有灌洗液均应加温至35～37 ℃。

1.2.3 治疗后护理 （1）一般护理：术后禁饮禁食2 h，2 h后先喝少量开水，若无呛咳，即可予半流饮食。继续监测心电图、心率、血压、呼吸频率及痰量等，严密观察患者意识状态、有无发热、咯血等并做出及时相应处理。病情稳定者可取半卧位，根据指脉血氧饱和度监测情况调节氧流量。鼓励患者做深呼吸锻炼，指导有效咳嗽，咳痰动作，加强翻身拍背、协助排痰和雾化吸入等物理治疗，以减少再次痰液潴留引起肺部感染或/和肺不张的发生。（2）器械的处理：术后纤支镜必须严格规范处理，以减少院内感染的发生[4]。可按照初清洗→酶洗→清洗→消毒/灭菌→冲洗和干燥→维护与保养的流程进行处理。但必须注意操作通道内的痰血痂要彻底洗刷干净（使用多酶清洗液浸泡10 min，可快速有效地分解蛋白质、黏多糖等大分子物质。清洁毛刷反复刷洗操作通道，然后用注射器抽取清水冲洗管道），再浸泡在2%戊二醛消毒液中45 min，可杀灭所有分支杆菌。随后取出纤支镜用冷蒸馏水冲洗后晾干，悬于器械柜存放备用。

2 结果

经过治疗及精心护理，46例除1例全肺切除术后患者因肺栓塞死亡外，其余患者治疗后呼吸困难明显减轻，呼吸音改善，心率降至正常，血氧饱和度升至96%以上，床旁胸片示肺部感染影明显吸收或肺叶复张。其中灌洗+吸痰1次取得显效者39例，2～3次治疗者7例。

3 讨论

开胸术后患者由于麻醉和镇痛药物抑制咳嗽中枢和纤毛的运动，术后切口疼痛或担心切口裂开而不敢用力咳嗽，降低了排痰能力；开胸术后胸廓及肺的顺应性下降，容易造成肺泡内积液排出困难；支气管成形术气道纤毛输送系统亦被环形中断，本组9例均见吻合口一圈痰痂附着；食管癌手术破坏了膈肌的完整性，膈神经功能受损使腹式呼吸减弱，自行排痰障碍[5]；部分患者术前合并慢性支气管炎、肺部病变等隐匿性呼吸道疾病。种种原因易造成下呼吸道痰液阻塞，如不及时排出和有效的气道湿化，很容易形成痰痂痰栓阻塞气道，引起肺部感染和肺不张。

根据上述原因，笔者采用经纤支镜灌洗痰易净加氨溴索配合吸痰术解除开胸术后下呼吸道痰液阻塞。灌注的痰易净分子中所含巯基（-SH）能使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，降低痰的粘滞性，并使之液化。本品还能使脓性痰中的DNA纤维断裂，故不仅能溶解白色粘痰而且也能溶解脓性痰。滴入后1 min内起效，最大作用时间为5～10 min，可产生大量稀薄痰液，需及时将其吸出。本品有类似蒜的酸臭味，可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，支气管痉挛可用异丙肾上腺素缓解[6]。异丙肾上腺素在灌注痰易净之前经纤支镜注入，可防治支气管痉挛的发生。临床操作中，笔者由最初的先注痰易净，出现支气管痉挛后，再注异丙肾上腺素，改为先注异丙肾上腺素，1～2 min后再灌注痰易净，支气管痉挛的发生率明显下降。

吸痰结束拔出镜体前，保留灌注氨溴索到原痰痂阻塞的支气管处，该药可选择性抑制气管内皮细胞对钠离子的吸收，调节分泌物中浆、黏液比例，增加支气管黏膜分泌中性黏多糖，降低痰液的黏稠度。使受损的呼吸道纤毛运动加强，从而维护上呼吸道的自净作用。刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力及黏液的黏着力，改善气道黏膜纤毛区及无纤毛区痰液的输送，改善肺的顺应性，使痰液易于咳出。与抗生素有协同作用，可增加抗生素肺组织/血浆浓度比，增强抗生素的杀菌能力，使肺部感染更快得到控制，不张的肺复张，减少再次吸痰的次数。临床实践中氨溴索对痰痂的溶解作用较弱，但未发现明显的不良反应。

总之，经纤支镜灌洗痰易净加氨溴索配合吸痰术治疗开胸术后下呼吸道痰液阻塞引起的肺部感染或肺不张可起到立竿见影的疗效，纤支镜能够直接观察气管、支气管黏膜水肿、糜烂等情况，吸取堵塞于气道内的分泌物送普通细菌加药物敏感试验，指导临床合理用药，提高抗感染治疗效果[7]。明视下观察术后吻合口愈合状况，可采用选择性支气管肺叶或肺段灌洗，并可观察痰栓吸引前后动态变化，不易造成盲吸时支气管黏膜或吻合口损伤。但要使操作顺利完成，除了医生操作熟练外，护理人员认真的术前准备，术中密切观察与护理配合，是确保操作安全的重要环节。术后注意并发症的观察，加强呼吸道管理，避免再次痰液潴留，是促进患者康复的重要保证。术后纤支镜的规范维护保养是减少纤支镜相关性院内感染[4]，保证器械良好使用性能和延长使用寿命的前提。

参考文献

[1]郭兰敏，范全心，邹承伟.实用胸心外科手术学[M].北京：科学出版社，2010：251.

[2]周宇非，陈静波.纤支镜肺泡灌洗术治疗吸入性肺炎的临床效果分析[J].中外医学研究，2013，11（12）：7-8.

[3]曾娟琴，韩斌德，殷塔耀，等.经鼻滴入麻醉在支气管镜检中的临床效果观察[J].中国内镜杂志，2006，12（3）：327-329.

[4] DiazGranados C A，Jones M Y，Kongphet-Tran T，et al.Outbreak of pseudomonas aeruginosa infection associated with contamination of a flexible bronchoscope[J].Infection Control and Hospital Epidemiology，2009，30（6）：550-555.

[5]苏建萍，董丽莎.食管癌术后行床旁纤维支气管镜下吸痰患者的护理[J].陕西医学杂志，2009，38（6）：765.

[6]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：394-395.

[7]扬杰.纤支镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染临床效果观察[J].中外医学研究，2011，9（22）：114-115.

（收稿日期：2013-06-07） （本文编辑：蔡元元）

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