肺结核的影像学诊断及鉴别

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。一年四季都可以发病，潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位(颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染。本病病理特点是结核结节和干酷坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

肺结核的影像学诊断与肺炎、肺癌的诊断较难，需要我们影像工作者进一步研究。在肺结核的诊断中，临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、纤维支气管镜检查及肺或胸膜活检是检查肺结核的重要方法。发现病变与其他疾病的鉴别、疗效观察均离不开影像检查，胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法，胸部CT是鉴别诊断常用检查方法。

影像表现相同的结核病，病理、病变性质可不同。①肿块或球形阴影，在病理上可为纤维组织包裹形成结核球。②肺段、肺叶实变影，其病理性质可为渗出性、干酪性、增殖性或支气管内膜结核引起的肺不张。③双肺内多发结节影或球形影，可为渗出性、增殖性、干酪性病变。④空洞阴影，在病理上表现为干酪性空洞、纤维空洞、净化空洞。空洞内有球形内容物可为霉球菌或坏死组织。⑤肺门纵淋巴结肿大，可分为干酪性或增殖性，不同性质的病变抗痨效果不同。

胸部CT诊断肺结核的依据与胸片相同，病灶多发生与上叶尖后段及下叶背段，表现为多部位、多密度、多形态、多钙化灶(斑片、球形、空洞等)，是诊断继发型肺结核的主要依据。肺门淋巴结肿大是诊断原发型肺结核的主要依据。胸部CT在显示胸片隐蔽部位的结核灶比较有优越性。胸部CT可显示肺段、肺叶支气管狭窄及管腔增厚，有助于支气管内膜结核的诊断。球形或肿块形结核灶借助增强效果对于病灶边缘和密度的分析有助于肺炎与周围形肺癌的鉴别。CT观察肺门及纵隔淋巴节增大较X线片准确。CT密度均匀或环形增强有助于淋巴结核的诊断。胸片、CT均根据影像表现反映病理变化，根据影像推断病变性质。

肺结核与其他疾病的鉴别诊断是肺结核诊断的必要过程，肺结核与肺炎、肺癌的鉴别是常见问题。

结核瘤(结核球)：成球形或肿块的结核瘤，多发生于上叶尖后段下叶背段，病灶周围见卫星灶时诊断较容易，而孤立病灶需与周围型肺癌、炎性假瘤鉴别比较困难。CT有较高的密度分辨率，对病灶的边缘、密度、病灶与周围的关系及增强效果均显著不同。平扫病灶内钙化，增强扫描时强化不明显或周围不强化者结核球多见，病灶边缘光滑结核球多见，边缘不规则有分叶及毛刺或胸膜凹陷征者肺癌多见。

结核空洞：肺结核空洞洞壁多光滑，肺癌空洞洞壁凸凹不平可见壁结节，结核球动态观察变化较慢，经0.5～1年时间多无变化，而肺癌变化较快，短期内成倍增长，炎性假瘤与肺癌鉴别较难，明确诊断需要做穿刺活检以免误珍。

肺叶肺段肺变性肺结核：病灶成分比较复杂，可见增殖性、干酪性病灶或支气管内膜结核引起的肺不张等表现，典型者容易明确诊断。如支气管内膜结核引起肺不张需与中心型肺癌所致肺不张鉴别。纤维支气管镜是诊断不可缺少的检查方法，病理找到结核菌可确诊。

肺门纵隔淋巴结肿：在胸片上显示有一定限度，CT对发现这些部位的淋巴结比较敏感，>2cm纵隔内淋巴结中心干酪性坏死，周围部为结核性肉芽组织时增强时为环状强化，对肺门部位淋巴结的CT诊断增强是必要的。

胸腔积液：结核性胸膜炎出现胸腔积液时特别是老年人血性胸腔积液需与恶性胸水鉴别，结核性胸膜炎容易形成包裹，少数肺癌胸膜转移也可表现为胸腔积液，胸膜包裹粘连是结核性胸膜炎的表现，单纯胸腔积液缺少临床资料的诊断结核性胸膜炎较困难。在广泛性胸膜增厚、钙化等情况下普通X线检查肺内病变常被掩盖不能显示，而CT影象不受影响，能准确显示。

静脉团注造影增强扫描：干酪性结核灶(结核球)中央的干酪性坏死部分不强化，肿瘤强化明显，从而可与肿瘤等疾病的鉴别。肺结核合并肺癌尤其是在纤维硬变基础上并发肺癌，在普通胸片或体层上肿块易掩盖而误诊，CT增强扫描多能使肿块明确显示。

CT对肺结核活动的评价：痰中找到结核菌是确定结核活动的可靠依据，但临床实践表明活动性肺结核病人中有20%～55%痰中能够查到结核菌，普通X线判断肺结核活动性的标准是病灶中有空洞或动态观察病灶有变化，这些诊断原则同样适用于CT。近年已有研究表明CT所见的小叶性实变阴影经抗痨治疗后其周边部分吸收、消散转变成边缘模糊的结节影，后者可继续转变成小叶中央性阴影或分支线结构一致，最后完全消失或遗留支气管束扭曲。肺结核时小叶间隔增厚常见于肺内渗出性病变者，治疗后完全消失。分支线结构、春芽征一般出现与近期有活动性病变的病例。由此可见，除空洞性病变外，小叶性实变、边缘模糊结节、小叶中央性结节、春芽征及小叶间隔增厚等改变都是活动性肺结核的表现。完全性纤维化或钙化是非活动性病变，其他病变只能根据动态观察来判断。

肺结核的CT诊断原则：肺结核的CT表现复杂繁多，变化较大，与炎症、肿瘤、转移瘤等有相似之处，孤立分析各种征象无特异性，因此诊断肺结核不仅要正确解释各种征象，更重要的是从影象改变中推测病变的演变过程与变化规律。以下几条有助于诊断。①肺结核为慢性肺泡炎，CT表现除具有肺泡病变的一般征象外主要特点是变化慢，数月无变化。②多种性质的病变并存，并且可互相转变，以渗出为主的病变在病情好转时大部分可吸收，少部分转为增殖性病变，相反在病变恶化时增殖性病变可转变成渗出灶边缘模糊。③虽然肺结核各种表现孤立地看无特异性，但在同一病人中如果有多种征象同时存在则诊断意义较大。④要仔细分析各种病灶间的关系，如空洞性病变同侧肺野出现支气管播散有助于诊断。⑤结核病人抗痨反应较慢，即使治疗有效在3个月内病变仍可继续进展，但3个月后病变逐渐好转。⑥痰中查到结核菌对诊断致关重要，痰中查到结核菌CT表现典型可确诊，痰中未查到结核菌CT表现高度提示肺结核应进行抗痨治疗，3个月后病情好转可确诊并继续治疗。

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