小儿心内直视术呼吸机撤离后高碳酸血症40例

摘 要 目的：探讨小儿心内直视术呼吸机撤离后高碳酸血症的处理对策。方法：2008年5月～2010年10月室间隔缺损修补术呼吸机撤离后高碳酸血症40例，随机分两组，观察组20例和对照组20例，两组均给予综合治疗。观察组在综合治疗基础上给予充分供氧，雾化吸入加胸部物理治疗。对照组气管插管，机械通气。结果 两组治愈率比较差异无显著性（P＞0.05）。观察组高碳酸血症持续时间较对照组长（P＜0.05），但监护室滞留时间差异无显著性（P＞0.05）。结论：充分供氧、雾化吸入配合有效的胸部物理治疗可以逐步降低二氧化碳分压，用于小儿心内直视术呼吸机撤离后高碳酸血症，效果肯定，降低再插管率。

关键词 高碳酸血症 物理治疗 先天性心脏病术后

严重高碳酸血症是再插管的指征之一，通过呼吸机参数的调节，可以快速降低二氧化碳分压（PaCO₂），但是再插管延长了呼吸机使用时间，增加了呼吸机相关肺炎发生率^［1］，2008年5月～2010年10月对部分先天性心脏病术后呼吸机撤离后出现高碳酸血症的患儿在充分供氧同时辅以胸部物理治疗，允许PaCO₂维持一定时期高水平再下降，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

2008年5月～2010年10月小儿室间隔缺损修补术呼吸机撤离48小时内高碳酸血症40例，男24例，女16例，年龄2～11个月，体重3.2～8.5kg，平均5.14±1.35kg，机械通气时间62～172小时，平均105.58±29.17小时。随机分两组，观察组20例和对照组20例，两组年龄、性别、体重、病情、病程比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

治疗方法：所有的患儿均采用相同的综合性治疗，包括抗感染、强心、利尿，维持水、电解质平衡及营养支持等治疗。观察组在综合治疗的基础上给予双鼻导管吸氧1～4L/分，布地奈德加沙丁胺醇氧气雾化每8小时1次与地塞米松加糜蛋白酶雾化每8小时1次交替，雾化后胸部物理治疗，包括体位引流、叩击和（或）震颤、呼吸锻炼、指导有效的咳嗽、机械吸痰。对照组在综合治疗基础上予以气管插管，机械通气。

治愈标准：⑴观察组：①鼻导管吸氧1～2L/分，无呼吸困难，血气分析示PaO₂＞10.7kPa（80mmHg），PaCO₂＜6.67kPa（50mmHg）。②血流动力学、心功能稳定，无神经系统并发症。⑵对照组：呼吸机撤离顺利，48小时内无再插管指征，余指标同观察组。

观察指标：治愈率，高碳酸血症持续时间（PaCO₂降至50mmHg以下的时间），ICU滞留时间（高碳酸血症出现至出ICU时间）。计量资料用（X±S）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用X² 检验。

结 果

观察组中1例呼吸困难加重，Ⅱ型呼吸衰竭，1例合并心功能不全，均给予气管插管。对照组1例呼吸机撤离失败。两组治愈率比较差异无显著性（P＞0.05）。观察组高碳酸血症持续时间较对照组长（P＜0.05），但ICU滞留时间差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

讨 论

小儿呼吸道具有独特的解剖特点，易于发生充血水肿，黏性分泌物增多，且缺乏主动的咳嗽排痰，导致通气功能障碍，高碳酸血症。严重高碳酸血症是再插管的指征之一。机械通气通过呼吸机参数的调节，可以快速降低PaCO₂，并且通过吸痰和支气管镜等操作可以快速纠正气道梗阻原因。但是再插管延长了呼吸机使用时间，增加了呼吸机相关肺炎发生率，并且再次撤机后仍然面临喉痉挛、喉水肿、排痰困难等因素。

婴幼儿心脏术后肺炎和肺不张是常见的并发症。肺不张的发生使肺通气量和顺应性下降，肺部感染致痰多，拔管后患儿衰弱，咳嗽无力，痰液堵塞气道，肺通换气功能障碍，导致低氧血症，二氧化碳潴留。胸部物理治疗通过胸部的叩击和震颤可以使粘稠的分泌物松动并随着气流向总支气管移动，通过体位引流和反应性刺激咳嗽，促进痰液排出，咳痰无力者给予机械吸痰，可以有效清除呼吸道分泌物，从而降低呼吸道阻力，改善通气，使呼吸肌收缩、扩张良好，增加肺顺应性，促进肺复张；减少细菌的侵袭力，缩短肺部感染病程，用于小儿先天性心脏病术后肺不张和肺炎的防治取得很好的疗效^［2］。

胸部物理治疗可能诱发气道痉挛，而痉挛性因素也是引起高碳酸血症的原因之一。先天性心脏病术后需要呼吸机支持，尤其小年龄、低体重儿，依赖长时间机械通气，拔管后易发生喉痉挛、喉水肿、声门下水肿；体外循环炎性介质释放，气道黏膜水肿，小气道痉挛，气道高反应性。布地奈德配伍沙丁胺醇雾化能减轻炎症渗出和水肿，抑制内源性致痉挛物质的释放，松弛支气管平滑肌，降低支气管的高反应性，氧气驱动雾化更有利于呼吸肌供氧，改善缺氧性肺血管收缩及降低肺动脉高压^［3］。雾化吸入地塞米松加糜蛋白酶有助于解痉平喘，消除水肿，湿化气道，稀释痰液，利于物理治疗后痰液排出。在胸部物理治疗前交替给予两种雾化，治疗后未出现气道痉挛现象，并有效缓解原有症状。

相较于机械通气的对照组，观察组高碳酸血症持续期相对延长。资料表明，pH值在7.10范围内，PaCO₂持续2～3天逐渐下降是安全的^［4］，只要血氧饱和度正常，虽然PaCO₂较高，PH较低，但仍能保持心血管系统稳定及无心律失常^［5］。最近有研究发现高二氧化碳（CO₂）对肺的缺血再灌注损伤有保护作用，甚至称为治疗性高碳酸血症^［6］。心脏术后患儿心肺功能处于边缘状态，而CO₂具有负性肌力作用，强烈的脑血管扩张作用，治疗中要保证充分供氧，积极纠正低血容量，密切关注心功能状态和神经系统症状，如合并有颅内压升高（颅内损伤、出血、占位性病变）、左、右心功能严重受损或经积极改善心功能及肺部治疗低氧血症加重应果断气管插管。观察组中1例因心功能不全给予气管插管，4天后脱离呼吸机，3例出现嗜睡，给予纳洛酮及氨茶碱兴奋呼吸中枢，改善通气^［7］，效果好，未发现神经系统后遗症。

先天性心脏病患儿术前往往营养及发育差，术后如摄入热量不足，尤其是长时间机械辅助通气的患儿，加重营养不良，机体抵抗力下降，容易合并感染，且呼吸肌力量不足，撤机后因膈肌薄弱，咳嗽无力，排痰困难。因此营养支持也非常重要。

参考文献

1 谈林华,李建华,朱雄凯,等.小儿先天性心脏病术后长时间机械辅助呼吸的应用价值［J］.中华急诊医学杂志,2002,11（5）:343-355.

2 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册［M］.上海:上海世界图书出版公司,2009:76-79.

3 张晓琼,周敏.万托林联合普米克氧气雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察［J］.中国实用医药,2008,3（6）:47-48.4 张萍.支气管哮喘危重发作并发呼吸衰竭的机械通气治疗［J］.内科急危重症杂志,1998,4（2）:68-69.

5 万伟琳,王丹华,赵时敏.允许性高碳酸血症［J］.中华儿科杂志,2000,38（3）.

6 Laffey JG,Tanaka M,Engelbets D,et al.Therapeutic hypercapnia reduces pulmonary and systemic injury following in vivo lung reperfusion.Am J Respir Crit Med,2000,162（6）:2287-2294.

7 吴立存.纳洛酮与氨茶碱并用抢救呼吸衰竭50例报告［J］.临床儿科杂志,2000,18（5）:296-297.

表1 两组患儿治疗效果、高碳酸血症持续时间及ICU滞留时间比较（X±S，n）

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