探讨单孔全胸腔镜手术治疗胸部疾病的安全性及可行性

总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 25例，男21例，女4例； 年龄 16～76岁，平均年龄53岁。1例纵膈肿瘤患者术中证实已失去肿瘤完整切除的机会，1例考虑胃癌术后肺单发转移，其余术前影像学检查确认都能进行病变的切除。主要手术方式有：肺大疱切除+胸膜固定术、肺楔形切除术、纵膈肿瘤切除术、病变活检+Ⅰ125放射性粒子植入术、肺叶切除术、肺癌根治术。

1.2 方法

1.2.1手术器械 30°10 mm 胸腔镜、30°弯曲吸引器、腔镜电凝钩、腔镜双关节环钳、腔镜弯钳、腔镜鼠齿、腔镜游离钳、腔镜剪刀、腔镜持针器、推结器、12mm Hem-o-lock钳、5mm Hem-o-lock钳、中号切开保护套、超声刀、可旋转头直线切割缝合器（图A）

1.2.2 麻醉 双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。

1.2.3 患者取健侧卧位 上肢外展 90°固定。术者站于患者腹侧，一助手及扶镜者站于患者背侧（图B）。切口位于腋前线与腋中线间第4或第5肋间， 长 3～ 5cm（图C），切口使用中号切口保护套保护（图D）。采用德国 STORZ 10 mm 30°胸腔镜， 胸腔镜紧靠切口一侧。置入腔镜双关节环钳钳夹肺组织， 探查病变位置， 气胸患者切除肺大疱后用纱布摩擦胸壁行胸膜固定；纵隔肿瘤用电凝钩及超声刀行病变切除术；肺部病变根据术中所见选择先直线切割缝合器行肺楔形切除术或肺叶切除术，根据术中冰冻病理诊断，良性则手术完毕，恶性则行肺叶切除及淋巴结清除术。术毕，上肺病变切除后在切口前后侧各留置一根胸引管作胸腔闭式引流，前侧胸引管尖端放至胸顶，后侧胸引管置于脊柱旁沟；下肺病变切除及纵膈肿瘤切除后在切口后侧留置一根胸引管置于脊柱旁沟；肺大疱切除在切口前侧留置一根胸引管放至胸顶。术后切口间断缝合，胸引管管周于皮下肌肉置荷包缝合预置线（图E），拔管时收紧预置线闭合切口（图F）。

2 结果

1例患者因淋巴结钙化紧密粘连在肺动脉上难以清切除增加一个辅助操作孔，1例患者因肺动脉与支气管致密粘连游离困难中转开胸。手术时间为70～347min，平均191min；术中出血10～300 ml，平均89ml；胸腔闭式引流时间1～7d，平均3.6 d；术后住院2～9d，平均4.6d。全组无术后持续漏气、无肺不张、肺部感染、出血及肺栓塞等严重并发症，无围手术期死亡。术后均顺利拔管出院。

3 讨论

随着微创外科不断发展，腔镜技术不断的进步，作为目前腔镜手术的潮流，未来胸腔镜外科发展的趋势，单孔胸腔镜手术已应用于各种胸部疾病的治疗[2～4]， 如：手汗症、肺大疱、胸部病变活检、纵膈肿瘤、肺部良性病变、肺部恶性肿瘤。与传统开放手术相比，胸腔镜手术具备创伤小、术后恢复快，术后患者满意度更高[5]。但是目前国内大多数医生在各种胸部疾病的胸腔镜手术的治疗过程中仍然采用传统多操作孔胸腔镜手术。下面我们探讨并总结本院单孔胸腔镜手术治疗情况及其特色。

传统多操作孔胸腔镜手术与单孔全胸腔镜手术的区别在于单孔手术省去了腋后线的操作孔及观察孔，将所有操作器械、胸腔镜、及术后胸引管均置于一个孔。由于腋后线处肌层较厚，在术中容易出血，止血常较困难，作者曾遇到因术后操作孔处止血欠佳，再次手术探查止血的病例；并且腋后线操作孔患者术后常感疼痛明显，且有感觉异常和轻度上肢活动障碍等缺点[6～7]。切口选择在腋前线至腋中线长约3～5cm，术前根据病变部位上肺病变选取第四肋间，下肺病变选取第五肋间。此切口的优点：此处肌层较薄，易于止血，术后患者疼痛感明显减轻；该切开切基本对着肺门处，对叶间裂、肺血管、支气管的切割缝合均较方便；此切口与传统开胸手术切口位置基本一致，若单孔手术无法完成，可直接将此切口延长，即转变成了传统开胸手术。我们有1例肺癌患者因淋巴结钙化紧密粘连在肺动脉无法游离而延长本切口，即中转开胸。切口处使用切口保护套，这是本组开展单孔全胸腔镜手术的一大亮点，文献报道甚少。虽然皮肤切口不大，但通过切口保护套的作用增加了切口内口，从而增加了器械操作空间，还可以减少术中切口出血，也避免了一定的切口出血对手术视野的干扰。操作中使用腔镜游离钳是本组开展单孔全胸腔镜手术的一项最新认识。单孔全胸腔镜手术中最常用到器械之一是电凝钩，但电凝钩的钩头只在一个平面上，使操作不便，这也是许多胸外科医生觉得单孔手术无法全面推广的一大原因。我们研究发现术中通过将腔镜游离钳连接电凝线，无论在正面还是背面我们都可以看到游离钳的尖头处，从而可完成多角度、多方向、无障碍的游离各种组织，还可达到电凝止血的作用。单孔手术另一个最大的困难就是术中切割缝合器的使用。大多数术者因无法顺利将切割缝合器置入靶位，直接选择缝扎血管以及使用Hem-o-lock，有的术者或者直接中转多孔，甚至中转开胸。我们认为，术中通过最大限度的游离血管周围的组织、粘连带以及淋巴结的清除，可以增加更大的缝隙，再通过调整切割缝合器的关节度及进入的角度，在第四、第五肋间基本可以置入切割缝合器进行切割缝合。

通过25例单孔胸腔镜手术的顺利完成，全组术后无严重并发症，无围手术期死亡。我们体会到：①只要传统全胸腔镜手术能完成的胸部疾病，单孔全胸腔镜也能完成。当然，目前我们没有完成单孔全胸腔镜下食管癌根治术，主要是考虑到食管手术操作的范围过大、过深（上至胸膜顶，下至膈肌，左喉返神经链淋巴结的清扫需操作至对侧）。②术中可以适当摇动手术床，协助暴露操作术野。③术中使用细长的双关节器械，30°弯曲吸引器，可以节省切口空间，减少器械间相互“打架”，避免操作时“箭头效应”，又有利于手术操作。④与传统胸腔镜手术相比，此模式可以进一步减小创伤，也避免了传统模式存在的弊端，术后胸腔闭式引流时间、术后住院时间及术后并发症与传统胸腔镜手术没有明显差别。不过，平均手术时间相对传统腔镜手术较长，主要是由于我们处于起步阶段，随着技术的成熟，我们认为平均手术时间是可以缩短的。

因此我们认为，单操作孔胸腔镜手术治疗各种胸部良恶性病变安全可行，可重复，而且可以减少患者痛苦，改善患者生活质量，有一定的临床运用价值，值得推广。

参考文献：

[1].Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2003， 126（5）：1618-1623.

[2].陈丹，吴庆琛，李强，等，单孔胸腔镜下T3交感神经链切断术治疗原发性手汗症[J].重庆医学，2014，43（17）：2192-2193.

[3].Brunelli A， Xiume F， Refai M， et al. Bilateral staged uniportal VATS for synchronous lung cancers[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2006， 5（5）：658-659.

[4].Gonzalez D， Paradela M， Garcia J， et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2011， 12（3）：514-515.

[5].Whitson BA， Groth SS， Duval SJ， et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer： a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J].Ann Thorac Surg，2008， 86（6）： 2008-2016.

[6].Salati M， Brunelli A， Xiumè F， et al. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax： clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interac Cardiovasc Thorac Surg， 2008， 7（1）：63-66.

[7]Treasure T. Minimal access surgery for pneumothorax[J].Lancet，2007，370 （9584 ）：294-295

编辑/冯焱

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