2022年度XX县医疗保障局“盯重点、重实干、抓落实”专项行动实施方案【完整版】

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2022年XX县医疗保障局“盯重点、重实干、抓落实”专项行动实施方案

为深入贯彻落实国家、省医疗保障工作会议精神和市委市政府及市医疗保障局的工作部署要求，科学谋划2022年全县医疗保障重点工作，切实推动各项任务落细落实，结合我县医疗保障工作实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和***历次***及***经济工作会议精神，坚持以人民为中心，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，全力以赴抓好***、省、市重大决策部署落实，紧紧围绕市委市政府中心工作和省、市医保局2022年医疗保障重点工作，聚焦医保领域改革创新和人民群众反映最强烈的突出问题，确定“盯重点、重实干、抓落实”重点工作任务，推进全县医保事业高质量发展。

（二）工作目标

以专项行动为牵动，激励全局广大党员干部新时代新担当新作为，以更高的标准、更实的作风、更足的干劲，全面推进各项工作落实，确保完成2022年各项工作任务，干部作风有较大转变，推进“十四五”医疗保障工作基础更扎实，动力更充足，服务更优化，翻开新篇章，迈向新征程。

二、主要任务

聚焦***、省、市关于医疗保障领域各项工作部署，今年我局从5大方面突出抓好24项重点工作。具体任务如下：

（一）坚持党建引领，加强医疗保障干部队伍建设

1.突出抓好政治建设。坚持党的全面领导，把带头做到“两个维护”作为机关党建的首要任务，体现在坚决落实******的重要指示批示和党***决策部署上。持续强化理论武装，巩固党史学习教育成果，推进党史学习教育常态化长效化，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者。切实加强党风廉政建设和反腐败工作，进一步压实“两个责任”，紧密结合医保工作实际开展监督。突出抓好警示教育，完善风险防控机制，一体推进“不敢腐、不能腐、不想腐”机制建设。压紧压实意识形态工作责任，加强思想政治教育和宣传引导，牢牢掌握医保领域意识形态工作的领导权、管理权和话语权。

分管领导：XXX

责任股室：办公室

责任人：XXX

2.全面加强基层党组织建设。对标新时代党的建设总要求，认真落实新一轮党建三年行动计划和县直机关工委年度工作部署，坚持党建引领，认真组织好党支部换届选举工作，选优配强支部领导班子，夯实基层党建工作基础，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。坚持机关党建与中心工作“一盘棋 当前隐藏内容免费查看”理念，把党组织的教育、管理和监督等基本职责渗透到业务工作方方面面，推动党建与业务深度融合。加强机关文化建设，以良好的文化氛围推动模范机关创建，深化拓展医保党建品牌的特色和内涵，积极筹划选送作品参加全市改革创新大赛，营造改革创新、提升效能、锤炼作风、开辟新局的浓厚氛围。

分管领导：XXX

责任股室：办公室

责任人：XXX

3.切实加强医保队伍建设。逐步优化干部队伍结构，高度重视干部队伍专业化建设，积极做好高素质人才引进和储备工作，着重做好县医疗保障服务中心人员配备工作；切实加强教育培训，着力解决干部队伍能力不足和本领恐慌问题；坚持正确选人用人导向，落实新时代好干部标准，建立优秀干部选拔培养制度，努力营造干事创业良好氛围；持续强化机关作风建设，聚焦医保领域人民群众的“急难愁盼”，持续开展“我为群众办实事”和“营商环境整治提升”专题实践活动，切实提升医保服务效能，提高参保群众获得感、满意度。

分管领导：XXX

责任股室：办公室

责任人：XXX

（二）坚持公平适度，推进多层次医疗保障体系建设

4.深化医疗保障制度改革。完善“两病”患者门诊用药保障，贯彻落实医疗保障待遇清单制度，切实提高责任意识，以更高的站位树立起清单意识，细化措施，清理规范以往出台的与国家和省待遇清单不相符的制度政策，推动政策标准规范统一，分步分类归入国家确定的三重保障制度框架。

分管领导：XXX

责任股室：医药服务管理和待遇保障股

责任人：XXX

5.建立健全门诊共济保障机制。贯彻落实《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，妥善处理好改革前后的政策衔接，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，及时报市里备案。坚持保障基本、社会共济，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。

分管领导：XXX

责任股室：医药服务管理和待遇保障股

责任人：XXX

6.优化职工生育保险制度。按照国家和省的要求，及时修订职工生育保险相关规定，扩大生育保障受益范围，做好政策解读和宣传工作。

分管领导：何军

责任股室：医疗保障服务中心

责任人：陈源

7.完善医疗救助制度。贯彻落实《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，完善“二次救助”政策，增强医疗救助托底保障力度。做好与疾病应急救助管理运行机制的衔接，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

分管领导：XXX

责任股室：医药服务管理和待遇保障股

责任人：XXX

8.巩固医保脱贫成果推进乡村振兴。压实巩固医保脱贫成果的责任，坚决不能因医保帮扶政策落实不到位，导致发生规模性、系统性返贫。平稳做好政策过渡衔接，立足实际，科学把握政策调整节奏和力度。积极配合做好巩固脱贫成果后评估，紧盯农村低收入人口参保和待遇政策落实，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保应保尽保、应享尽享。做好局派出人员，驻镇帮镇扶村助力乡村振兴工作。

分管领导：XXX

责任股室：医药服务管理和待遇保障股

责任人：XXX

9.健全重大疫情医疗保障机制。根据新冠肺炎疫情防控指挥部的相关要求，做好我县疫情防控提级管理工作。在突发重大疫情等紧急情况下的医疗费用医保及时、足额支付，确保患者不因费用问题影响救治。优化重大疫情防控期间医疗保障经办服务，开通医疗机构资金预拨付、结算和应急药品采购“绿色通道”。

分管领导：XXX、何军

责任股室：医药服务管理和待遇保障股、医疗保障服务中心

责任人：XXX、陈源

（三）坚持融合发展，着力提升医保精细化管理水平

10.深化医保支付方式改革。完善按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，开展DRG／DIP支付方式改革，严格按照国家的工作规范，统筹做好支付政策与其他配套政策的衔接，确保改革工作稳步推进。逐步健全中医特色医保支付制度，做好组织保障，推动中医医疗资源优化配置。

分管领导：XXX

责任股室：医疗保障服务中心

责任人：XXX

11.做好国家谈判药品供应保障工作。做好目录内药品落地的统筹协调和组织实施，加强对定点医药机构的引导、管理和监督，充分发挥“双通道”管理机制作用，确保国家谈判药品“应配尽配”。

分管领导：XXX

责任股室：医药价格招采和法规股

责任人：XXX

12.加强医疗服务价格管理。进一步规范全县医疗服务价格项目管理，医疗服务价格项目由省统一编码、统一目录。指导全县非营利医疗机构做好新增医疗服务项目申报，并按要求进行县级初审。逐步建立完善我县医疗服务价格动态调整机制。加强基本医疗服务项目价格动态监测，以季度为期，按时报送基本医疗服务价格情况。按省局统一部署，严格执行《广东省医疗保障局关于公布心脏移植等修订医疗服务价格项目的通知》，按规定程序制定96项修订项目价格并公布实施。

分管领导：XXX

责任股室：医药价格招采和法规股

责任人：XXX

13.深化药品、医用耗材集中带量采购改革。落实国家、省级组织药品和医用耗材集中采购和使用工作，按时按质完成各批次药品和医用耗材带量采购任务，制定落实各项配套措施，落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用兑现。严格落实省医保局药品、医用耗材采购工作的指导意见，坚持需求导向，招采合一、量价挂钩，推进医疗机构在省级平台集中带量采购。落实我县药品、医用耗材采购工作的相关要求，推动药品、医用耗材价格跨区域联动，形成合理比价关系，加快推进药品跨区域联合集中采购和省耗材联盟区采购。

分管领导：XXX

责任股室：医药价格招采和法规股

责任人：XXX

14.提高规划财务业务能力。进一步提升规划财务业务能力水平，提高医保基金的统计分析能力，实现对全县医保基金科学规划、规范调度、严密管控。重点做好新冠疫苗及接种费用专项资金保障、医保基金的年度预决算、2021年转移支付资金绩效评价工作和配合做好各级财政医保资金的分配工作。同时，跟踪落实审计整改工作，做好规划财务业务培训工作。

分管领导：XXX

责任股室：规划财务和基金监管股

责任人：XXX

（四）坚持数字赋能，优化医疗保障公共管理服务

15.加强医疗保障信息化建设。进一步加强医疗保障信息化建设，积极落实好国家医疗保障信息平台上线后续工作，查堵点、破难题，及时总结平台上线运行经验，熟悉完善业务功能，做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行工作。协调第三方做好信息平台运维管理，统筹做好网络安全防控工作，加强医保数据治理和应用，持续做好业务培训和指导，切实保障国家医疗保障信息平台高效、安全、稳定运行。

分管领导：XXX

责任股室：规划财务和基金监管股

协办股室：办公室、医药服务管理和待遇保障股、医药价格招采和法规股、医保中心

责任人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX

16.加大医保电子凭证推广力度。创新宣传模式，拓展宣传渠道，采取线上宣传报道和线下宣传活动协调推进，确保推广宣传全覆盖，提高参保人对医保电子凭证的知晓率、激活率和使用率。按照省医疗保障信息业务医保电子凭证药店扫码支付和医保移动线上支付两个目标，逐步推动两定机构支持医保电子凭证身份识别及统筹支付的业务功能，为全市统一的医保公共服务以及医保电子凭证和线上支付应用探索模式、积累经验，推动我县医疗保障结算支付移动化、智能化，让参保人员享受安全、高效、便捷的医保线上服务。

分管领导：XXX

责任股室：规划财务和基金监管股

责任人：XXX

17.推进参保扩面征缴工作。健全与财政、税务等部门的联动机制，持续完善居民医保参保缴费方式，提升参保缴费“线上线下”服务，形成扩面征缴工作合力。加大医保政策、缴费指引和参保提醒宣传力度。积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在98％以上。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开其参保的户籍限制。

分管领导：XXX

责任股室：医药服务管理和待遇保障股

责任人：XXX

18.大力推动医疗保障政务服务规范化。加快建设医保经办管理服务体系，提升医保规范化管理水平。加强医保经办机构内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。扎实开展医保经办服务管理规范年建设，进一步规范统一经办服务标准，加强全县医保系统行风建设，适时组织开展行风建设专项督查工作。落实“好差评”制度，积极开展医保服务示范工程建设，打造标准化窗口，推动“一窗办理，一次办结”，大力提升医保公共服务能力和服务水平。

责任领导：XXX、XXX

责任股室：医保中心

协办股室：医药价格招采和法规股

责任人：XXX、XXX

（五）坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

19.强化基金日常监管。健全完善日常监督检查工作机制，统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。采取下查一级、交叉互查等方式，对下级医保部门检查情况进行抽查复查。

分管领导：XXX

责任股室：规划财务和基金监管股

协办股室：医疗保障服务中心

责任人：XXX、XXX

20.优化监管方式方法。总结完善基金监管方式创新试点工作经验，及时发现和解决试点过程中的问题，探索规律，发挥医保基金监管联合办公室作用，统筹用好第三方支付评审结果发现线索和问题。不断丰富和完善医保基金智能监控系统规则库及知识库建设，提高监管效能。

分管领导：XXX

责任股室：规划财务和基金监管股

责任人：XXX

21.深化“三假”专项整治。联合公安、卫生健康部门聚焦重点领域和重点内容，深化“三假”专项整治行动工作，拓展打击诈骗医保基金工作的广度和深度，持续加大打击力度，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪的高压态势。落实基金监管部门间联席会议制度，加强沟通协作、信息共享，强化行刑衔接、行纪衔接，形成综合监管合力。

分管领导：XXX

责任科室：规划财务和基金监管股

责任人：XXX

22.严厉惩处欺诈骗保。严格贯彻落实《医保基金使用监督管理条例》，依法依规惩处违法违规行为。以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点开展集中宣传月活动，深入解读和系统宣传基金监管相关法律法规和政策规定。加大对违法违规行为、欺诈骗保案例的曝光力度，提升震慑力。畅通举报途径，健全欺诈骗保行为举报投诉奖励机制，充分发动社会公众参与，形成打击欺诈骗保的群防态势。配合做好国家和省医保局重大案件查办工作，积极配合国家和省级飞行检查，抓好后续处理工作。

责任领导：XXX

责任股室：规划财务和基金监管股

责任人：XXX

23.全面推进医保法治建设。对现有医疗保障政策、法规进行梳理，推动配套规范性文件制定。着力推进行政执法规范性建设，完善权责清单、服务清单，落实行政处罚自由裁量权适用规则。规范执法行为，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。深入开展法治宣传教育，落实普法责任制清单，增强全民医保法治意识。

责任领导：XXX

责任股室：医药价格招采和法规股

责任人：XXX

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（3月份）。3月，县医疗保障局召开全县医疗保障工作会议，对“盯重点、重实干、抓落实”专项行动目标任务进行全面部署。统一思想，明确任务，主要负责同志负总责，分管同志具体抓，把任务分解到具体科室，责任落实到人。各责任股室要细化工作措施，科学合理设定年度目标和月、季度、半年序时节点，列出时间表和路线图，做到“一项任务、一名领导、一个股室、一张图表、一抓到底”，推进目标任务有序实施。

（二）推进落实阶段（3－12月）。一是坚持问题导向。实行月调度、季推进、半年评估、全年总结工作机制，及时发现和解决遇到的难点问题。二是坚持需求导向。分管领导要深入一线，听取基层需求，出点子、想办法，攻克难点、消除痛点、疏通堵点，把各项任务往深里做、往实里抓。三是坚持结果导向。加大推进落实力度，实行台账管理、挂图作战，盯紧预期目标，确保各项任务如期完成。

（三）总结评估阶段（12月底－2023年初）。全面总结评估“盯重点、重实干、抓落实”专项行动任务完成情况，对工作中存在的问题，及时整改落实，完善工作制度，建立长效机制。坚持实效督考，推进“量”的考核向“质”的考核转变，以结果为导向，对年度目标任务完成情况进行充分评价，突出工作实效。

四、保障措施

（一）统一思想，加强领导。要把专项行动作为推动工作、完成任务、促进落实的重要抓手，切实把全局干部思想和行动统一到工作部署上来，自觉把医保工作融入振兴发展大局，精准发力，扎实推进。建立工作协调机制，定期协调推进各项任务按计划实施，全局上下履职尽责，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（二）细化责任，狠抓落实。按照任务分工，各股室要结合岗位职责，主动担当作为，对各项目标任务逐项列出推进落实情况表，明确责任分工、措施时限。各责任股室要切实起到牵头抓总作用，协办股室要各司其责、协同推进，形成合力抓落实，切实做到现状清、问题清、目标清、思路清、工作清。

（三）强化督导，务求实效。将各项目标任务纳入年度重点督办事项，建立绩效台账，对标完成标准，按序时节点对各项任务进展情况进行跟踪调度、督导检查，及时了解掌握各项工作任务的进展和成效，确保全面完成年度目标任务。

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