护理干预对全髋关节置换术后功能康复的影响

【摘要】 目的：对笔者所在医院骨科住院的全髋关节置换术后的患者进行护理干预研究。研究护理干预对预防或减少伤口感染、假体脱位、肺与脂肪栓塞、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等并发症，促进患者患肢功能恢复的影响。方法：现对住院的全髋关节置换术后的87例患者进行护理干预研究，包括术前心理干预，术后对预防并发症的护理干预以及术后功能锻炼护理干预等，并对各种资料进行分析总结。结果：采用护理干预随访患者经治疗后的患肢功能恢复情况，住院期间87例关节置换患者无一例发生伤口感染、血栓、褥疮、泌尿系感染及关节脱位等并发症。Harris评分：90～100分患者64例，80～89分患者20例，70～79分患者3例，无70分以下患者，优良率达96.56%。患肢功能均有很大程度的恢复。结论：护理干预对全髋关节置换术后患者的功能恢复有较好的促进作用，更好的预防伤口感染、褥疮、血栓、泌尿系感染及关节脱位等并发症的发生。

【关键词】 全髋关节置换术； 护理干预； 功能康复

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0094-03

人工全髋关节置换术能解除患者髋关节疼痛，改善髋关节功能，从而提高患者的生活质量。广泛应用于股骨颈骨折，股骨头缺血性坏死、骨性髋关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、髋关节脱位和畸形等疾病[1]。现对2012年6月-2013年9月笔者所在医院收治的骨科住院的87例全髋关节置换术患者进行护理干预研究，随查1～2年，临床取得满意效果，现将护理干预体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年6月-2013年9月笔者所在医院收治的87例全髋关节置换的患者中，男55例，女32例，年龄59～89岁，平均（71.1±3.6）岁。其中左侧42例，右侧45例；股骨颈骨折48例，股骨头缺血性坏死35例，髋关节骨性关节炎4例。患者伴有高血压病23例，伴有糖尿病5例，伴高血压病和糖尿病4例。

1.2 护理干预措施

1.2.1 术前护理干预 主要做好心理护理。术前主要以焦虑恐惧心理为主，护士应帮助患者掌握正确的应对机制，提高患者的自我保护能力和发挥最大的潜能，可让患者和家属参与护理计划的制定，重要的是家庭成员和医务人员相信并认真倾听患者诉说，帮助患者建立有效的支持系统，包括家庭成员、亲属、朋友、医务人员和同事。会产生一种参与感，有助于患者紧张心态的平静[2]。术前知道期望达到的目标，有利于加速术后的恢复。向患者详细介绍该手术的优点、方法及结果等，缓解患者及家属对手术的恐惧心理和疑虑，更好地配合医生的治疗，加快手术后的恢复，使患者增强治愈的信心。

1.2.2 术后护理干预

1.2.2.1 术后急性期的护理 维持呼吸、循环等生理功能的稳定，保证患者安全。术后去枕平卧6 h，24 h内要密切观察生命体征的变化。密切观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、心律、心率的变化，发生异常及时处理。每2小时测量血压1次。观察尿液的颜色和量，需要记录24 h液体出入量[3]。注意静脉补液导管是否通畅及滴注速度是否得当。给予氧气吸入，以提高血氧浓度，改善呼吸功能。如果有痰或有肺不张时可以用吸痰机吸出痰及分泌物。注意预防出血性休克，若患者出现脉搏变快、变弱，脉压变小，血压下降，呼吸急促，每小时尿量<50 ml，应立即报告医师并及时处理。

1.2.2.2 术后疼痛处理 麻醉作用消失后，患者往往因为切口疼痛而感到不适，切口疼痛在术后24 h内最剧烈，2～3 d后逐渐减轻。可持续使用自控镇痛泵进行止痛。将患者安置于舒适体位，鼓励患者表达疼痛的感受并提供简单的解释。指导患者运用正确的非药物方法减轻疼痛，如按摩、放松或听音乐。配合心理疏导，分散患者注意力以减轻对疼痛的敏感性[4]。

1.2.3 护理干预预防术后并发症

1.2.3.1 预防脂肪栓塞综合征 术中股骨腔准备过程中髓腔锉的插入以及试模或假体的插入，导致髓内压骤升，髓腔内的脂肪颗粒和骨髓被挤压。脂滴由破损的静脉进入血循环，引起血液流变学改变致使脂肪滴体积增大，从而在肺部形成不同程度的脂肪栓塞。主要指标：（1）皮肤下出血点；（2）呼吸系统症状和肺部X线典型影像；（3）中枢神经系统症状[4]。是以进行性低氧血症、皮肤黏膜出血点和意识障碍为特征的综合征。呼吸支持是最基本的治疗措施。保持呼吸道通畅，轻者吸氧，重者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。保证足够的通气量，或高压氧治疗[5]。药物早期以大剂量激素应用。加强护理，定期进行血气分析，预防酸碱失衡及水电解质紊乱。定期翻身、拍背，严防交叉感染、褥疮、肺不张等并发症发生[6]。

1.2.3.2 防止人工髋关节脱位 术后保持患肢外展30°，下肢和足置于中立位。避免髋关节放置在易脱位的体位：髋关节屈曲内收内旋位，髋关节伸直内收外旋位。术后6～8周内避免性生活，避免向患侧翻身。如侧卧时需保持屈髋和屈膝，两膝之问可垫一软枕，防止内旋造成髋关节脱位。坐厕不宜过低，不宜坐低凳，防止出现身体前倾，双足分开，双膝并拢的不良姿势[7]。

1.2.3.3 肺栓塞 是人工髋关节置换术后常见的全身并发症。急性肺栓塞的栓子几乎均为血栓性质，但由于血栓大小的不同，堵塞肺血管床的大小、程度及时间不同，临床表现呈多样变化，急性肺栓塞的患者中70%～80%有突发性呼吸困难、胸痛。胸痛且在吸气时加重，恐惧感，多汗，一过性意识不清，心悸。呼吸次数为16次/min以上，心率100次/min以上。生化学检查LDH上升（67%）。血气分析动脉血气>80 mm Hg基本可以否定肺栓塞。胸部X线片可见肺炎浸润状阴影和肺不张等肺实质改变占47%。肺栓塞发病后2～3 d最危险，一旦发生，应保持安静、保暖、吸氧、止痛，必要时可以给吗啡、杜冷丁。为预防肺内感染应用抗菌素。治疗急性右心功能不全，现一般多用多巴酚丁胺。抗凝治疗在于预防肺动脉已经形成血栓的周围形成二次血栓，溶栓治疗安全且有效。为了避免血液的淤滞，术后提倡尽早离床。脑血管疾病等长期卧床者，在他人的帮助下做下肢按摩活动。静脉滴注右旋糖酐和补充足够的液体量；鼓励和指导患者尽可能早地进行主动和被动运动[8]。

1.2.3.4 预防患肢深静脉血栓形成 患者多为老年人，术后卧床过久，活动少而引起下肢血流缓慢，血细胞凝集性增高，处于高凝状态；因手术致使血管壁和血管内膜损伤，极易造成血管栓塞。术后抬高患肢，鼓励患者作踝、膝关节的早期主动和被动屈伸活动及股四头肌等张收缩。术后可以用复方丹参溶液以降低血液黏滞度，改善微循环。术后负压吸引，防止髋部血肿，减少局部压迫。术后严密观察患肢的血运、感觉及活动情况，有无肢体肿胀、静脉曲张、皮肤张力增大、疼痛等情况[9]。

1.2.3.5 预防伤口感染 人工髋关节置换术后出现感染是一个灾难性的并发症，常导致手术失败，应该极其重视。术后严密观察体温变化，一般不超过38 ℃，于术后1～2 d体温逐渐恢复正常。术后3～6 d的发热或体温正常后又发热，则要警惕感染的可能性。定期观察切口有无出血和渗液，切口及周围皮肤有无发红，观察切口愈合情况，以便及时发现切口感染切口裂开等异常。每日更换敷料以保持切口干燥。患者术后伤口常规放置胶管负压引流，应注意保持引流通畅，观察引流液体的色泽和总量，需要认真观察并记录。经常检查引流管是否堵塞、扭曲，如发现引流不畅时，及时处理。一般在术后48～72 h拔除引流管[10]。

1.2.3.6 术后尿储留护理 术后尿潴留较常见，及时在严格无菌技术下导尿，留置尿管。持续引流尿液，并记录尿量，以评价液体平衡。2 d后改为定期开放，每4～6小时开放1次。留置导尿管可能继发尿路感染，鼓励患者多饮水，饮水量保持在2000 ml以上，以稀释尿液。除预防性应用抗生素外，每天给予生理盐水250 ml加庆大霉素24万U冲洗1次。排尿功能恢复后尽早拔除导尿管，以防尿路感染。

1.2.3.7 预防褥疮 患者术后可以在护理人员的帮助下侧卧，侧卧时两膝之间可垫一软枕。不能够翻身，定期更换体位。对骶尾部及骨隆突部位易发生褥疮的部位可以经常按摩和进行皮肤护理。保持床单清洁、干燥、无异物，随时更换湿污的床单、被套；指导患者家属或护工正确使用便盆，以免皮肤破损，发生褥疮。

1.2.4 饮食护理干预 由于老年人肠道吸收功能较差，易引起低蛋白血症、贫血等，造成术后组织修复能力低下，致切口感染或愈合不良。因此应给于高蛋白、低脂肪、富含维生素的食物，利于消化吸收，提高患者免疫力。嘱多饮水，保持大便通畅，防止便秘，必要时予以肥皂水或开塞露灌肠。有糖尿病的患者，饮食上尽量不食甜的食物，严格控制饮食量，忌食辛辣、油腻、燥热之品[11]。

1.2.5 术后功能锻炼护理干预 帮助患者克服早期锻炼的恐惧心理，指导患者进行早期锻炼，可以预防各种并发症，更可以恢复肌力和活动关节功能。锻炼遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。

1.2.5.1 术后3 d 防旋托内、下肢肌肉等长舒缩运动。骨水泥固定型术后第3天或生物固定型第1周末起CPM被动功能练习，从30°～40°改为60°～120°。

1.2.5.2 术后第2周 骨水泥固定型者练习起坐，坐直。生物固定型者主动练习肌肉舒缩与CPM练习相结合同时结合主动练习屈伸髋膝关节。

1.2.5.3 第3周 术后第3周末，医生握持患者双手练习平步行走，2次/d，走100～300步。

1.2.5.4 第4周 独立行走，不扶任何辅行器，3次/d，100～300步/次。同时双手握床档，练习下蹲运动，2次/d，40回/次。生物固定型者扶双拐，患肢不落地，日行300步，2次/d。

1.2.5.5 第7周 生物固定型者患足部分负重，扶拐行走300步，2～3次/d骨水泥型固定者屈髋达到100°～120°，后伸10°～20°，外展20°，内收20°，练习自系鞋带和穿鞋穿裤。

1.2.5.6 术后3个月内功能应达到的目标 平步无跛行，持续行走1 km不感疼痛，疲劳，下蹲，坐坐便器均无碍，自行穿鞋袜[12]。

1.3 评价标准

Harris评分是广泛应用于评价髋关节功能的评分方法，常常用评价髋关节置换术后的效果。满分100分，优90～100分，良80～89分，中70～79 分，差70分以下[13]。

2 结果

采用护理干预随访患者经治疗后的患肢功能恢复情况，住院期间87例关节置换患者无一例发生伤口感染、血栓、褥疮、泌尿系感染及关节脱位等并发症。Harris评分：90～100分患者64例，80～89分患者20例，70～79分患者3例，无70分以下患者，优良率达96.56%。患肢功能均有很大程度的恢复。

3 讨论

半个世纪来，人工髋关节置换术取得极大的成功与发展。良好的手术效果，为广大患者解除病痛，改善功能，提高生活质量，手术后假体使用的寿命也大大延长。不论骨水泥固定还是生物学固定假体，术后10年的优良率达到90%左右。人工髋关节置换在解决髋关节疼痛，恢复关节功能，改进走路能力等方面确实有优越性，已成为骨科解决某些髋关节疾患的一个重要治疗方法。人工髋关节置换术患者越来越多。随着手术技能的提高和假体设计发展，手术效果显著，但术后康复对手术效果也显得重要。术后康复不仅与手术操作技术和假体选择有关，术后的护理干预尤为重要。术后护理干预对预防或减少伤口感染、假体脱位、肺与脂肪栓塞、下肢血栓、褥疮、泌尿系感染等并发症有很大的作用，能更好地促进患者患肢功能恢复的影响。具体包括术前心理干预、术后对预防并发症的护理干预以及术后功能锻炼护理干预等。可以增加患者自理的主观能力，降低患者术后并发症，提高治疗效果，减少经济支出，恢复患者的生活自理能力[14]。

参考文献

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（收稿日期：2013-12-11） （编辑：王韵）

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