腹腔镜技术在妇科领域应用的深入研究

摘要：腹腔镜技术凭借其具有视野清晰、对组织损伤小、住院时间爱短、恢复快等优点，近年已在妇科领域广泛应用。本文就近些年腹腔镜技术在妇科领域应用的深入研究进展作一综述。

关键词：腹腔镜；妇科疾病；微创性

腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式，应用于临床已有102 年，而应用在妇科领域仅有65 年。在应用发展过程中，随着技术设备器械的改进和提高，具备了开腹手术和微创术式共同优点，即伤口小、损伤小、出血少及术后恢复快粘连轻，而且视野暴露清楚。腹腔镜手术目前已经与开腹手术和阴式手术共同构成妇科手术的三大模式，成为21世纪妇科医生必须掌握的手术技术之一[1]。甚至有学者提出这样的口号"没有腹腔镜完成不了的手术"，足以证明该项技术的伟大之处。近些年来逐步发展的机器人腹腔镜、单孔腹腔镜以及窄带影像技术腹腔镜等大大优化了腔镜手术的功能，在妇科领域临床应用优势进一步凸显。

1腹腔镜手术的检测应用

早期妇科腹腔镜技术主要应用于对盆腔各种疾病的诊断。腹腔镜应用电子成像系统直视盆腹腔全貌，观察腹腔内器官病变，必要时还能在可疑病变处活检，得到明确的诊断信息。在盆腔子宫内膜异位症、不孕症等检查诊断中具有独特的效果。

1.1子宫内膜异位症 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症（EMs）的最佳方法。当镜下看到典型的EMs病灶时即可诊断。EMs腹腔镜下观察大致有三种形式：无色素性病灶、含色素性病灶、继发性病变如粘连及挛缩疤痕形成。必要时可采用活组织协助检查。腹腔镜检查诊断该病可靠性强，已成为诊断子宫内膜异位症的金标准。

1.2不孕症 目前导致不孕症出现的原因有很多，包括病理因素和生理因素。临床上由器官病变引起不孕的因素有：输卵管因素，子宫内膜异位症，多囊卵巢综合症和其他相关器官病变。对于由生育器官发生器质性病变引起的不孕症，腹腔镜检查不仅对不孕症有明确病因的作用，同时它还可以进行必要的手术治疗。

输卵管因素引起的不孕：腹腔镜检查清晰地观察到输卵管的形态、管外粘连、伞部状态、有无积水、输卵管有无阻塞等临床指症，再结合美蓝通液试验，可对输卵管因素引起的不孕作出确诊。通过腹腔镜手术治疗可以有效解除由输卵管原因引起的不孕症，常见术式包括输卵管粘连松解术，输卵管伞端成型术及输卵管造口术等。

多囊卵巢综合症引起的不孕：腹腔镜检查多囊卵巢综合症表现为卵巢增大，呈多囊性，表面光滑，包膜下显露多个卵泡，但无排卵现象。相比卵巢楔型切除术，腹腔镜手术术后发生腹腔粘连的概率要小得多，受孕率更高。

2腹腔镜手术的治疗应用

腹腔镜手术在妇科疾病的很多方面都有应用，表现如下：

2.1异位妊娠 异位妊娠是腹腔镜技术在妇科领域开展最早、最成熟的手术之一[2]。腹腔镜可全面直观地观察异位妊娠部位，评估患者术后生育状况，继而调整最佳手术方式，兼备诊断与治疗的双重作用。利用腹腔镜诊治早期特殊部位异位妊娠，在减少出血、术后病率、缩短住院时间及加快胃肠功能恢复等方面均明显优于开腹手术，具有较好的优越性[3]。

2.2子宫切除 腹腔镜下子宫切除术现已主要发展为两类术式：完全切除宫颈组织和部分或全部保留子宫颈组织。前者包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH和腹腔镜下全子宫切除术（TLH）。后者包括腹腔镜下次全子宫切除术（LSH）和腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）。各种术式各有其利弊和相应的适应证，目前尚无足够的资料证明哪种术式最好[4]。对于盆腔有粘连者，腹腔镜并不能代替开腹手术及阴式手术，因为随着手术时间延长，并发症概率相应也会增加。腹腔镜子宫切除需要良好的手术训练包括腹腔镜手术及阴式手术的训练。

2.3子宫肌瘤治疗 子宫肌瘤是妇科常见病，腹腔镜子宫肌瘤切除术已是较成熟的术式。与开腹子宫肌瘤剔除式相比，优点是创伤小，术中盆腔感染率低，术后无瘢痕等。马玲将子宫肌瘤患者随机分组后分别行剖腹和腹腔镜手术，结果腹腔镜组术中出血量，院后回复情况都好于剖腹组[5]。但值得注意的是腹腔镜缺乏触摸感，位置较深的肌瘤可能漏切，因此术前术者需更好地了解肌瘤位置及数量。

2.4 妇科恶性肿瘤 腹腔镜也广泛用于治疗妇科恶性肿瘤。1989年Querleu首创腹腔镜盆腔淋巴结切除术，之后越来越多的医生利用腹腔镜技术应用于妇科恶性肿瘤的诊断、治疗和随访。目前在治疗子宫颈癌方面，比较成熟的术式有两种：腹腔镜下广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。治疗子宫内膜癌术式有腹腔镜辅助下阴式子宫切除术、腹腔镜辅助下阴式（次）广泛子宫切除术加腹主动脉旁淋巴结清扫术和盆腔淋巴结清扫术。Javier等利用腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术和腹腔镜阴式全子宫及双附件切除术治疗子宫内膜癌患者发现，与传统的开腹手术相比，前者在3年存活率和癌复发率无显著差异。目前腹腔镜手术在只来哦卵巢癌腹腔镜方面争议很大，一方面认为腹腔镜治疗卵巢癌手术不彻底导致肿瘤破裂内容物外溢，造成肿瘤转移；另一方面认为腹腔镜下单侧附件切除术也具有治疗意义，尚待进一步大样本的研究证实。

3腹腔镜新技术的应用

随着人们对微创手术的要求越来越高，腹腔镜设备在步入21世纪后也在迅猛发展。因此出现了一系列技术先进的腹腔镜手术设备和治疗理念。

3.1窄带影像技术腹腔镜 2007 日本Olympus 公司推出利用窄带影像技术（NBI）的电子内镜系统。NBI 系统自动过滤红、绿、蓝 3色光谱中的宽带光波，仅留下415 nm 和540 nm 波长的蓝、绿窄带光波。 根据血红蛋白对蓝、绿光吸收较强的光学特性，使用难以扩散并能被血液吸收的光波，能够增加体内血管影像的对比度和清晰度，从而有助于临床诊断。张俊吉[6]等利用NBI 腹腔镜检测临床上子宫内膜异位症患者，结果显示该项技术能发现更早期的腹膜型子宫内膜异位症，从而大大提高腹腔镜诊断的敏感度，降低漏诊率，而且还有利于早期发现病灶，可作为 EMs 早期诊断的辅助工具。

3.2机器人腹腔镜 计算机与自动化机械技术的联合应用创造了机器人腹腔镜。相比于传统腹腔镜，有着鲜明的优势：更高的分辨率、更好的视角操作和三维立体成像，使远程手术成为可能[7]。传统的手术模式需要专业的医务人员现场操作，费时费力，机器人腹腔镜的出现在一定程度上代替了参加手术的人员，减轻术者的疲劳。而且机器人更适合精密操作，相对于人为而言更加准确和稳定。临床上主要应用于如恶性肿瘤手术，空间更小更深部及术野固定的手术，或是对切割及吻合更准确的手术以及远程会诊等。尽管如此，机器人腹腔镜同样有着缺点。首先，它无法分辨组织韧度和触摸血管搏动，没有温热觉。其次控制器与机器人间的信号常受到干扰，导致指令絮乱。第三造价费用高昂且多种设备非可持续应用，难以在常规医院普及。最后对医护人员的计算机能力要求较高，医护人员需要专门的培训等。

3.3单孔腹腔镜手术 单孔腹腔镜手术是最近出现的一种腹腔镜技术，多利用腹部自然瘢痕进入盆、腹腔，使用两把分节的器械施术[8]。单孔腹腔镜手术在妇科领域长时间一直受到限制，直到近年来才得到广泛应用，关于其在妇科手术中应用的报道也日益增多。2009 年 Lee [9]等通过使用切口牵开器和无菌手套组成的多通道穿刺针成功完成21例单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，术中通过无菌手套上的2个手指部分分别套住2个穿刺针插入腹腔，避免因切口牵开器所引起的漏气，这是医护人员首次在传统腹腔镜上对单孔腹腔镜的可行性新探索。随着单孔腹腔镜器械的不断改进及手术技术的逐渐成熟，克服单孔手术中的"筷子效应"、"操作三角"等诸多问题，多孔穿刺针、预弯的手术器械和多自由度器械相继问世，甚至出现了单孔腹腔镜与机器人外科技术平台的结合以及三维立体头盔式显示系统。目前，单孔腹腔镜在妇科已经能够完成包括异位妊娠、卵巢良性肿瘤、子宫良性病变及早期恶性病变等疾病的治疗，并且具有安全性和可行性[10]。

4腹腔镜手术并发症及处理

尽管腔镜手术属微创技术，相比于传统的开腹手术术中出血少，术后康复快，但不可避免也会出现一些并发症。根据文献报道，各类腹腔镜手术并发症发生率在0.8%～6.7%[11]。而且术后并发症的出现概率与手术难易程度成正相关。因此及早发现其并发症并正确处理是提高医疗质量，保证手术安全的关键。常见并发症有膀胱损伤、输尿管损伤、肠管损伤、血管损伤、皮下气肿等。多数并发症出现与医护人员腹腔镜操作熟练程度有关，为避免相关手术并发症发生，术者需充分了解盆腔解剖结构及器械性能，加大腹腔镜操作技术培训，术中冷静操作。

总之，随着腹腔镜技术水平的提高及设备的改进，引领腔镜手术向更加微创的方向发展，腹腔镜技术在妇科领域的应用范围会越来越广泛，在不久的将来会逐渐替代开腹手术。同时，腹腔镜新技术的不断引进，对将来从事妇科领域的医护人员的素质要求也越来越高，给广大医师带来很大的挑战。因此妇科医生在利用此项技术时，应结合腹腔镜技术发展前沿与自身实际，以患者手术安全为第一位合理安排手术方法和进程，让腹腔镜技术作为妇科领域不可或缺的诊断手段发挥更大作用。

参考文献：

[1]冷金花，史精华.腹腔镜技术在妇科应用的热点问题[J].国际妇产科学杂志，2012，39（5）：436-439.

[2]王彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].科学技术文献出版社，1999.

[3]黄艳萍.腹腔镜诊治特殊部位异位妊娠的临床意义[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：407-408.

[4]李光仪，冯虹.腹腔镜全子宫切除术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15（8）：509.

[5]马玲.腹腔镜手术与剖腹手术切除子宫肌瘤的疗效对比观察[J].现代预防医学，2011，38（14）：2716-2717.

[6]张俊吉，李晓燕，冷金花，等.腹腔镜窄带成像诊断腹膜型子宫内膜异位症的价值[J].现代妇产科进展，2009，18（5）：359-362.

[7]李晓燕，冷金花.机器人辅助的腹腔镜手术在妇科领域的应用现状[J].中国妇产科临床杂志，2007，8（3）：225-228.

[8]杨清，王玉.腹腔镜手术的新技术， 新理念[J].中国实用妇科与产科杂志，2010（1）：22-25.

[9]Lee Y-Y， Kim T-J， Kim CJ et al. Single-port access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy： a novel method with a wound retractor and a glove[J]. Journal of minimally invasive gynecology， 2009， 16（4）：450-453.

[10]陈艳.单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用和进展[J].国际妇产科学杂志，2013，40（4）.

[11]Ghezzi F， Cromi A， Uccella S et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer[J]. Gynecol Oncol， 2007， 105（2）：409-413.

编辑/申磊

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