脾次全切除在断流术中的应用

摘 要 目的：探讨断流术治疗门脉高压症中保留部分脾组织以减少术后感染的发生率效果。方法：回顾总结2000年以前在治疗门脉高压症时行全脾切除加食道胃底血管离断术与2000年以后在治疗门脉高压症时行部分脾切除加食道胃底血管离断术患者的临床资料，术后对两组病例感染的发生情况并进行对比。对保留部分脾组织的术式进行了解剖学上可行性评估及论证。结果：保留部分脾组织术式术后感染率明显下降，与脾脏全部切除术感染性疾病的高发率形成了鲜明的对比，手术简便易行。结论：在施行断流术时保留部分脾组织可有效的降底术后感染性疾病的发生率，维持机体勉疫力。

关键词 断流术 脾脏次全切术 门脉高压症 脾术后感染率

为探讨肝硬化门脉高压患者脾切除后免疫功能的变化，选择2000年后开始采用部分脾切除加腹段食道6～8cm游离术治疗门脉高压症及其并发上消化道大出血患者，取得了比较满意的疗效，且术后无发感染性疾病发生。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：20例患者中男16例，女4例；年龄28～63岁。20例均为肝硬变晚期，脾肋下3～11cm，均有不同程度的脾功能亢进，白细胞2100～4200，血小板55～8.1万之间。术前肝功能按Child分级，A级6例，B级14例，其中并发上消化道大出血(食道胃底静脉曲张)8例，其中5例反复多次大出血，HGB<80g/L，3例出现腹水，为急诊下手术。20例全为脾次全切+腹段食道6～8cm游离术(断流术)。

手术方法：用左侧上腹旁正中线经腹直肌切口或左肋缘下弧形切口，但无论是什么切口，其切口上端最好高达剑突左旁，有利于显露脾上极。探查病变并决定手术方式，测量门静脉压力。游离脾脏并将其托到腹部切口处，便于操作。首先切断脾膈、脾肾韧带，保留脾结肠韧带，脾胃韧带上段可切断，然后将脾托出到切口可直视的位置。解剖脾门，在进入脾实质前将供应脾上中下极的动脉及静脉分支仔细分离，并将所拟切除脾段的动静脉分支切断结扎，但一定要保留供脾脏下极的动静脉血管。处理血管约数分钟后脾脏表面有血供与缺血区域的界限分明，此时便可进行切除，为确保保留脾块的活力，应在离交界线有血供侧1cm左右用刀切开脾被膜，用圆针丝线做前后一排“V”字贯穿缝扎。在一排缝扎线上方切除脾脏上中极，遇有血管可缝扎或电凝，必须确保脾脏断面无活动性出血。用大网膜覆盖保留的脾脏断面，周边用丝线缝合在脾被膜上固定。将保留的脾脏块原位固定在后腹膜，以防止扭转。在整个过程中术者的左手拇指和食指握持压迫脾切缘，并固定脾脏，只有这样才能控制出血，从容手术。脾窝处放置引流管。行腹段食道6～8cm游离，结扎动静脉。

结 果

20例患者，术后7～12天拆线，住院时间11～18天，除1例因脂肪液化而继发切口感染，经换药局部处理12天后拆线。其他19例患者追宗调查2年均未发现有近期或远期感染性疾病。

讨 论

近年来，人们越来越认识到脾脏是一个重要免疫器官，是接受抗原产生特异免疫应答的重要基地。免疫应答可分为B细胞介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫。脾脏占全身淋巴组织总重的1/4，拥有全身T细胞的25%和B细胞的10%～15%，故切除脾脏后其变化就在于体液、细胞免疫的缺陷，以致机体丧失吞噬功能和体液的保护因素。脾脏具有形成特殊抗体，并能移出特殊抗原的功能。脾脏与免疫蛋白，尤其是与巨球蛋白的形成有关。脾脏还可以产生促使吞噬作用的激素，提高白细胞吞噬作用，特别是经过多年的临床观察，由于脾全切术后新发生的爆发性感染是屡见不鲜的。而人们也越来越多的感觉到无脾的危害和保脾的重要性，在治门脉高压症时，即门脉高压的巨脾，利用脾的部分切除来代替全脾切除。这样不但解决了脾功亢进，同时也解决了保留脾脏的免疫功能。通过本组20例脾次全切术后患者的观察，患者除1例切口因脂肪液化而继发感染延期拆线外其他患者随访两年均无感染性疾发生，20例患者恢复顺利，经过平稳。这与20例全脾切除术后的感染性疾病的高发且并发糖尿病、肾炎，还有远期因并发症而死亡的2例形成鲜明的对比。两组病例术后并发感染情况比较，有明显差异(P＜0.05)。保留脾的部分组织可以维持正常的免疫功能。王青等［1］观察了Warren及Warren部分脾切除组比较术前、术后第7、30天外周血象主要指标(白细胞、血小板)及两组术后第30天外周血免疫指标，均有明显差异。有报道［1］，保脾组术后5年生存率为957%。门静脉高压症的脾脏体积较大，保留过多是不宜的，加速肝脏的纤维化［2］。我们一般保留原脾的8%～15%左右。另外，由于近年来对脾脏解剖的研究和脾外科的发展，在技术上行脾的部分切除是可行的。脾动脉的叶、段性分布，为脾部分切除提供了形态学基础。脾切迹尤其是较深的切迹可作为脾部分切除的参考标志。此外由于脾叶、段动脉常在脾门处分出，可依病变的部位和范围，在脾门附近找出相应的叶或段动脉予以阻断，观察缺血区的大小和部位，以决定切除的范围。通过本研究观察显示，脾血管从脾蒂呈放射状分支进入脾实质后再横向分支，脾叶动脉分支呈双干、单干或多干型，脾极动脉在进入脾门之前还发出脾上极、下极动脉。只要把脾脏充分游离、托出切口外，在直视下仔细分离脾门处血管，脾部分切除是容易做到的，而且出血不多，出血量是完全可以控制的。脾次全切在治疗门脉高压症断流术中的应用可有效的减少术后感染性并发症，且手术简便易操作，易在基层医院推广。

参考文献

1 王青,董瑞.远端脾肾分流术联合脾部分切除术治疗门静脉高压症脾功能亢进疗效探讨［J］.中国实用外科杂志,2011,31(4):257.

2 夏穗生.脾脏外科的沿革和展望［J］.中华肝胆外科杂志,2011,17(4):273-278.

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