抗生素的中国式困境

来自政府和药厂的压力

“刘大夫，我家离医院太远了，工作又特别忙，要不您多开点药吧，省得我再跑一趟。”

“我想给你多开都不行啊，我们院有规定，超过一星期的药电脑上根本开不出来。”

这段对话发生在北京一家三甲医院的呼吸科，副主任医师刘丽华（化名）每周二在这里开一天的专家门诊，病人络绎不绝，把一间小小的门诊室里挤得满满的。那位病人似乎不相信医生的话，伸过头去看电脑屏幕，果然发现在天数选项里只要大于7就显示非法操作，开不了处方。

“这些都是最近几年才有的新规定，目的就是减少抗生素的使用。”刘丽华大夫对我说，“除此之外，不同级别的医生能开的抗生素也不同，低级别的医生开不了高档的抗生素。”

仅仅在几年前中国医院还不是这样。过去中国医院对于抗生素的管理相当混乱，滥用情况严重。眼看局面就要失控，卫生部于2006年出台了第一个抗生素管理办法，试图遏制医院滥用抗生素的势头，但从全国的销售数据来看，这个管理办法没有起到应有的作用。于是，卫生部又在2011年出台了《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，并于第二年正式开始实施。

“在我30多年的从医经历里，这份文件的措辞之严厉是非常罕见的。”北京医院主任药师胡欣对本刊记者说，“以我的理解，如果用‘专项整顿’或者‘专项治理’都还好说，‘专向整治’语气太严厉了，说明局势真的有点控制不住了。”

中国的抗生素滥用问题究竟有多严重？让我们先来看几个数字。中国卫生部曾经于2011年委托国内10位顶尖医学专家对中国的抗生素滥用问题进行专项研究，研究结果以论文的形式发表在2012年出版的英文期刊《健康事务》（Health Affairs）上。研究人员收集了2007～2009年全国28座城市784家医院开具的23.08万张处方，发现大约有一半的处方开了抗生素，而且有十分之一的处方开了不止一种。所开抗生素当中，有三分之一是危险性较高的注射（或者输液）制剂。

2013年，同济大学医学院的研究人员又对中国历年发表的相关文献进行了整合研究，得出了相似的结论。研究人员一共收集到57篇相关领域的论文，包括55.6435万名门诊病人的处方数据，发现中国医生给门诊病人开抗生素的比例大约为50.3%，其中24.3%开了不止一种抗生素。另外，越是西部地区的医院，越是级别低的医院，所开抗生素的比例就越高。相比之下，世卫组织建议门诊医生开抗生素的比例不高于30%，美国这个数字仅为15.3%，发展中国家平均水平在40%～50%，中国处于上限，巴西约为40%，处于下限。而像巴基斯坦、印度尼西亚和莫桑比克这样人口密度较高的低端发展中国家，这个比例达到了60%～70%，比中国的情况还要严重。

如果换一个角度，考察一下抗生素的年产量和使用量，中国也是当之无愧的抗生素大国。2011年所做的一项调查统计显示，中国每年生产的抗生素原料总量在21万吨左右，其中18万吨自用，剩下的出口。这样算下来，中国抗生素人均年消费量为138克左右（包括兽用抗生素），而美国的这个数字仅为13克。

如此高的抗生素使用率，难道是因为中国的传染病疫情比国外严重吗？答案似乎是否定的。有人曾经统计过1999～2007年的中国门诊疾病分类，结果显示中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性疾病仅占全部疾病的18%～21%，也就是说我国的抗生素处方中至少有一半是不必要的，属于滥用抗生素的范畴。住院患者的抗生素使用比例更是高达80%，远高于国际水平。

“中国的抗生素药品文号太多了，比如常用的喹诺酮类抗生素，美国只有环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星这三种，而中国有诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等十几种，每一种都有好几家药厂在生产，它们都是在原研药的基础上稍加变化而成，属于仿制药。”胡欣对本刊记者说，“这种情况和亚洲国家普遍存在的用药文化和用药习惯有关，也和制药公司有点关系。喹诺酮类抗生素一旦突破了技术难关后制造成本非常低，再加上这类抗生素的母环是刚性的，很难降解，所以保质期长，利润高。”

另一种被仿制较多的抗生素是阿奇霉素，国内厂家生产的仿制阿奇霉素竟然有300多种！

制药厂生产出这么多抗生素，一定要想办法卖出去。而中国医院盈利的重要来源就是卖药，双方一拍即合。虽然对于医院来讲抗生素的利润并不高，远不如核磁、CT和超声波等专项临床检查，价低但量大因而收益也不小，这无形中导致了抗生素的滥用。据一位不愿透露姓名的三甲医院主任医师透露，国外不同专科医院的用药习惯肯定是有差别的，但中国不同专科医院的用药特点居然差不多，这是因为其中充斥着大量可有可无的“万金油”式的药，这其中可能的因素是医生不同程度地受到了回扣的影响。与此同时，不同医院对付同一种传染病却往往会开出不同的抗生素，原因就在于不同厂家在每个医院的推销力度不一样。这种做法浪费了大量宝贵的社会资源，掏空了医保大篮子，使得那些真正有用的药占不到应有的市场份额。

不过，中国医生的收入普遍偏低，靠回扣贴补家用，这已是公开的秘密。如果是其他病种，多开几副没用的药相当于用药价补贴门诊费用，属于收入的再分配，对于病人来说倒也问题不大。但如果多开的药是抗生素的话，却会导致病菌产生耐药性，带来无穷无尽的恶果。一位专家告诉本刊记者，中国人对喹诺酮类抗生素的耐药性普遍比国外高，还有头孢类抗生素也是如此，很多地方就连三代头孢都没用了，原因就在于这几类抗生素都是被严重滥用的，包括养殖业在内。

据统计，中国每年约有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗生素的滥用，即8万人左右。一位前三甲医院的门诊医生告诉本刊记者，中国目前比较严重的传染病的平均耐药率已经超过了60%，也就是说每10个重病人有6个都是耐药的，个别更厉害的传染病的耐药率甚至已经超过了80%。

正是在这种情况下，中国卫生部门意识到不动真格的不行了，这才下决心开始了专项整治活动，把抗生素和医院的各项评估指标联系在一起，采用了各种看上去很激进的办法来管理各大医院的抗生素使用。

“中国的情况就是这样，来软的不管用，必须下重拳。”胡欣对本刊记者说，“我猜卫生部的打算是先治标，再治本，宁可矫枉过正，也要先遏制住抗生素蔓延的势头。”

这股势头之所以难以遏制，除了来自制药厂的压力外，还有中国特有的医患关系所带来的额外压力。

来自病人的压力

“刘大夫，我发烧好几天了，咳嗽有黄痰，估计是肺炎，您给输个液吧。”刘丽华大夫的专家门诊室里又来了一位商人模样的中年男病人。

“你这种情况没必要输液，我给你开点药，回去好好休息几天再说。”

“不行啊，我过两天要出差，希望能赶紧把烧退了。”

这大概是中国医院最常见的一幕，本刊记者采访过的医生们都有类似的经历。也许是因为知识分子比较集中的缘故，北京的患者大都具备了一定的医学知识，不少人早就在心里给自己做好了诊断，甚至连自己应该吃哪种药也早就决定好了，来医院看病只是为了从医生那里开处方药。

“现在有很多人喜欢先在网上搜自己的病情，然后再去看医生。”一位不愿透露姓名的业内人士对本刊记者说，“如果医生和他搜到的说法一样，他就认为这是个好医生，如果不一样，就是坏医生。”

一家英国研究机构曾经在2014年做过一项调查，发现那些具备一定医疗知识的人反而更容易在抗生素问题上犯错误，他们比没有医疗知识的人更倾向于不经过医生而自己去药房买药，也更倾向于擅自给朋友或者家人开抗生素。

“一般老病人都还比较好沟通，他们跟医院打交道久了，知道医生都是为他们好。我最怕遇到那种喜欢怀疑一切的人，这样的患者总觉得医生是在骗他们，交流起来太困难了。其实我们医生都是一脚医院一脚法院地踩着，压力非常大，哪敢瞎说啊。”刘丽华大夫对本刊记者说，“现在媒体都在宣传抗生素滥用的问题，于是这些人就自作主张，经常不遵医嘱服药，症状一消失就停药，还觉得自己做得对。其实这么做反而助长了耐药性，因为当病菌数量少到一定程度的时候症状往往就消失了，但此时应该继续吃药，把剩下的病菌彻底杀光。如果这个时候停药，残留的病菌就会重新长起来，而这些新长出来的病菌大都是耐药菌。”

“抗生素说起来好像很简单，但其实用起来很复杂，专业性很强。”胡欣说，“为什么有的抗生素一天只给一次，有的却一天三次？就是因为不同抗生素的作用机理是不一样的，有的很快，有的很慢，有的是浓度依赖的，血药浓度峰值达到一定高度了就管用，有的却是时间依赖的，血药浓度一定要维持一段时间才管用。普通患者很难掌握，所以必须遵医嘱。”

不管怎样，喜欢自己给自己开药的毕竟只占少数，多数人还是得去医院看医生。但是因为“明天要出差”或者“后天要考试”等各种五花八门的原因，病人们全都迫不及待地想尽快痊愈，希望医生们不但给自己开最好的药，而且用最快的方式给药，一分钟都不愿耽搁。

“像喹诺酮这类抗生素，很容易吸收，生物利用度特别高，除非极特殊的情况，病人消化系统完全不工作了，否则根本没必要输液。”胡欣说，“可是中国的患者特别喜欢输液，觉得这样吸收快，却不知输液的副作用较大，有一定的危险性。”

中国食品药品检定研究院抗生素室主任胡昌勤为本刊记者举了另一个例子：“某些紧急情况下确实需要立即输液，这样见效快，但像阿奇霉素这样的抗生素吸收很好，一般口服后2～3小时血药浓度就达到高峰了。辉瑞公司之所以开发出一款注射用阿奇霉素，目的只是用来对付急诊的，一针下去血药浓度立刻就达到高峰，但打完第一针后病人就可以改口服了，除非病人已经病得完全无法吃东西。中国医生经常在患者的要求下连开好几天阿奇霉素注射液，不但浪费钱，而且还增加了危险性。”

“呼吸科还算好，儿科才是滥用抗生素的重灾区。现在的孩子大都是独生子女，万一出点事，家长非得拿刀把医生砍了不可。”一位不愿透露姓名的三甲医院主任医师对本刊记者说，“为什么如今的小孩子只要一发烧，家长马上就送三甲医院，逼着医生用最好的抗生素，而且要吊水（输液），希望把体温迅速降下来，因为他们相信发烧会把小孩脑子烧坏。所以你看现在很多医院都把输液室布置得像皇宫一样，就是为了让家长们满意。”

别说是普通家长了，就连专业人士也很难免俗。一位学医的家长为本刊记者描述了他本人的亲身经历：“有一次我孩子发高烧39℃，家里老人都要求我赶紧把孩子送医院，我判断是幼儿急疹，硬是撑了两天没送，第三天我终于忍不住了，把孩子送到医院输液，结果烧还是没退，这不是细菌感染，抗生素当然没用了！到了第四天，疹子一出，烧立刻就退了。”

像他这样的经历绝不是个案，恐怕很多家长都遇到过。一位不愿透露姓名的医药行业资深专家对本刊记者说，这个现象之所以如此普遍，说明中国人都太着急了，为了抢时间不惜牺牲一切。

“普通的发烧感冒等感染性疾病对于一个个体来说相当于对免疫系统的一次提升，有点像电脑升级操作系统。但如今大家都等不及了，必须在最短的时间处理完，否则时间成本太大了，这就是中国的患者和医生都崇拜抗生素的真正原因。”这位专家总结道，“家庭也是如此，一旦某位家庭成员得了一般性的传染病，全家都会想尽一切办法尽快处理完，否则家庭的综合支出成本太大。总之，中国人为了经济发展可以牺牲一切，这是整个社会的悲哀。”

确实，对于大多数人来讲，一般性传染病没那么可怕，每感染一次，免疫系统的能力就会提升一级，这才是生命的规律。如今每个人都在说要顺应大自然，其实真正的大自然不都是风花雪月，免疫系统和微生物之间永无休止的相互利用和相互斗争才是大自然的主旋律。

这个道理全世界都通用，但在中国却必须做些变化，因为中国有些很特殊的国情。让我们再回到刘丽华大夫的门诊室看一看吧。

“刘大夫，我咳嗽好几天了，您给我开点抗生素吧。”这是一位老年患者，看上去60多岁了。

“您这个症状更像是感冒，抗生素不管用，一般情况下休息几天就能好。”

“这个我知道，可我一般感冒后总是转成肺炎，好多次了。您今儿不给我开，过两天还得给我开。”

像这样的患者，刘丽华在门诊时经常会遇到，最后她真的给这位病人开了抗生素。

“我觉得这位病人说的是对的，像他这种情况确实很容易转成细菌感染。”刘丽华对本刊记者说，“我有个大学同学十几年前移民去了瑞典，回来跟我说他在瑞典从来没有用过一次抗生素。我告诉他那是因为瑞典空气质量好，人口密度低，交叉传染的概率低，中国则正相反。另外，人在感冒时免疫力低下，确实很容易转成细菌感染，老年人更是如此，这种情况下就应该预防性地开抗生素。”

除此之外，中国的医院本身就是一个病菌的集散地，不少医生都会选择事先给一部分抵抗力较差的病人开预防性抗生素。一位不愿透露姓名的三甲医院医生对本刊记者说，不管来之前如何，一个人只要在重症监护病房（ICU）住过一晚上，出来后几乎都变成鲍曼不动杆菌阳性了。

“国外医院在设计的时候都考虑了交叉感染的情况，病房都是负压的，层流和空调的设计都和国内不同，病人周转得也慢，留下足够的时间杀菌消毒。”胡欣说，“国内医院设计不合理，病人密度大，周转也快，经常是换个床单新病人就住进来了。再加上医院的病菌总是接触抗生素，耐药性非常高，很容易变成耐多药的超级病菌，治疗起来特麻烦。”

刘丽华在呼吸科门诊工作了很多年，对中国医疗的现状非常了解。在她看来，很多预防性抗生素都是很有必要的，而大部分中国医生并没有滥用抗生素，因为如今大医院卡得很严，医生们都在拼命减，可还是减不下来。事实上，刘丽华认为现在的医院管得过于严厉了，有些规定不尽合理，应该给医生们留出一定的空间。

“开不开抗生素不能只看血象，有时病人血象很正常，一照X光，早就肺炎了！”刘丽华对本刊记者说，“理论上讲开抗生素之前应该先做细菌培养，但培养结果通常至少需要一周时间才能出来，在此之前医生必须依靠自己的经验做出判断。”

胡欣也认同这个说法。在他看来，开抗生素之前理论上确实应该先做细菌培养，看看到底是不是细菌感染，以及哪种细菌感染，甚至需要判断出病菌对哪种抗生素耐药。但是中国医院的微生物室无论是硬件水平还是人员素质都不高，不足以支持临床医生做出科学的判断，有时甚至会误导临床，产生更大的问题。比如，即使血样检测出了耐药菌，医生也必须根据自己的经验判断出它到底是不是致病菌，如果不是的话就不必治疗。急诊室常见的鲍曼不动杆菌就是个有条件的致病菌，虽然对很多抗生素都有耐药性，但往往不是导致病人生病的主因，如果化验员或者医生没有经验，分不清这里面的区别，一看检验结果显示耐药就开高级的抗生素，那肯定越治越糟。

“一般医院的微生物室都是赔钱的，所以院方不重视，投资不足。”胡欣补充道，“一些病人对此也不理解，认为医生开化验单是骗他们钱，其实大量证据表明，化验虽然要花点钱，但最终的结果往往是为患者省了钱。”

“很多中国医院的感染科都是在2003年‘非典’后匆忙成立的，人员大都是从原来的传染科调过去的，老本行是肝炎，所以业内称他们都是‘吃肝饭’的。”一位对中国医院管理体制非常了解的业内专家对本刊记者说，“一般医院的微生物室都不受重视，设备先进，人才也合格的占不到三分之一。”

就这样，不专业的患者，加上某些不够专业的医生和化验人员，共同造就了中国抗生素市场的乱象，难怪卫生部要出重拳进行专项整治了。问题在于，这样的整治显然是临时措施，从长远的角度看未必管用，必须换一种管理模式才行。

从专项整治到专家管理

专项整治和专家管理，两者都有个“专”字，但含义大不相同。

先来举一个大家都熟悉的例子。用过青霉素的人都知道，打针之前医生都会要求患者先做个皮试，看他是否对青霉素过敏。但是很少有人知道，导致过敏的不是青霉素本身，而是其中混有的杂质。

“早期青霉素的制造工艺不成熟，杂质含量高，所以需要皮试。如今青霉素的制备工艺有了很大改进，杂质已经很少了，青霉素过敏的概率已经降到了十万分之几，属于小概率事件。如今国产青霉素的质量也已经不比国外差了，过敏在国内同样属于小概率事件。”胡昌勤对本刊记者说，“青霉素皮试有可能出现假阳性，也就是明明不过敏，但皮试结果却显示过敏。国外研究发现，因为假阳性（不敢用青霉素）导致的死亡和因为过敏导致的死亡概率是差不多的，所以国外早就不再要求做皮试了。但是中国的管理部门讨论了无数次，谁也不敢拍板，修改早已过时的政策。因为过敏导致的死亡容易被患者认为是医生的责任，而假阳性导致的死亡不算医生的责任。”

这件事非常典型，是中国“官本位”管理模式的必然产物。有些人觉得一言堂式的严格管理会让医院脱离民众的需求，但实际上这种管理模式在很多领域反而会因为过分迁就“民意”而做出伤害民众利益的事情，原因就在于这套体系的奖惩机制出了问题，它不是按照科学的标准来判断对错，而是以“维稳”来作为奖励或者惩罚的最高标准。

就拿抗生素来说，如果仅从个体的角度来看，短期内过量使用抗生素没有明显的坏处，于是很多医生明知患者不需要用抗生素，或者不需要用那么好的抗生素，但是为了让患者满意，便在这个非原则性的问题上向患者妥协了。这样的事情偶尔出现几次问题也不大，但中国那么大，人口那么多，医患关系又很紧张，这样的事情越来越多，于是问题就来了。

“如今医患关系紧张，逼得医生就好像是商店店主一样，为了让顾客，也就是患者满意，不惜付出任何代价。”一位业内人士对本刊记者说，“但是这么做的结果往往就是为了个人利益不惜牺牲公众利益，长此以往得不偿失。”

比如，预防性抗生素对于个体而言起码在短期内是有利的，避免了后续感染，但是如果每个人都这么做，其结果就是加快了耐药菌的产生。

“门诊医生根据情况开预防性抗生素是有一定道理的，中国医院的交叉感染率较高，这也是不争的事实。但是如果不考虑个案，从整体的角度来考虑这个问题的话，我认为预防性抗生素开得过多弊大于利。”胡昌勤对本刊记者说，“我觉得不一定要用抗生素来预防感染，可以想点别的办法。”

事实上，如果不考虑耐药性，仅从个体角度考虑，抗生素也是有副作用的，不能乱吃。“抗生素对人体的危害是多方面的，除了能导致过敏以外，抗生素还有一定的肾毒性、神经毒性、眼毒性和听力毒性，副作用相当多。”胡欣说，“最重要的是，抗生素能够破坏自身的益生菌群，导致二次感染，并由此带来一系列不良后果。”

这些负面效应大都很隐蔽，很少有患者知道其中的道理。但是如果因为没有开最好的抗生素导致感染加重，患者肯定会怪到医生头上，于是医生们都会尽力满足患者对于抗生素的要求。

“不管什么病，如果我没开最好的抗生素，患者就会认为我没给他好好治。为了不惹麻烦，我也只好给他开。”一位三甲医院呼吸科的医生对本刊记者说。

这，就是专项整治政策出台的大背景。

“目前抗生素专项整治的基本做法相当于政府跨过了医院的专业力量直接对用药终端进行管理，比如规定每个月最多只能开多少抗生素，以及什么级别的医生只能开什么级别的抗生素等等，这就相当于用非专业的、纯指标的东西来影响医生的专业判断。”一位抗生素领域的业内人士对本刊记者说，“这种管理方式比较简单，政府容易操作，但好的医生肯定是不满意的。比如说，很多时候医生已经判断出病人是耐药的，但是因为没有权力开更高级别的抗生素，只能先开低级别的试试，结果反而是加大了耐药性。”

无数案例证明，这种自上而下简单的管理模式看似方便了管理者，但被管理者要想钻漏洞的话同样也不是什么难事。这位专业人士为本刊记者举了一个例子：有个别医院的微生物室为了达到开抗生素所要求的阳性比例，不惜采用造假的方式应付检查，也就是说，化验人员会故意污染血样，让本来健康的血样测出病菌感染的结果。

再举一个例子。中国虽然明文规定抗生素类药物必须要有处方才能买，但很多地方的药店都睁一只眼闭一只眼。本刊记者就曾经在北京的一家连锁药店买到过头孢类抗生素，没有处方，全凭记者自述病情。

“中国48万家药店，有职业药师的不到10万家，即使有的话水平也很差。”这位不愿透露姓名的业内人士对本刊记者说，“为了应付上级检查，很多药店早就开好了各种处方。”

那么，到底应该如果管理呢？这位专家建议中国应该模仿国际通行的做法，把管理、医学和信息这三方面的力量整合到一起，让感染科医生、药剂师、临床医生、负责细菌耐药监测的专业人员，以及微生物室的检验员等一起参与抗生素的使用和管理，让科学代替行政命令，成为抗生素管理的最高标准。

不过，一位三甲医院的医生告诉本刊记者，政府当然也想这么做，但是中国这方面的专业人才严重短缺，大城市还算好的，中小城市的医院非常糟糕，无论是医生还是患者都不具备基本的科学知识，抗生素滥用现象极为普遍。

好在“卫计委”已经意识到了问题的严重性，加大了相关人员培训的力度。“卫计委”宣传司还和中国记协合作，举办了“2013健康中国”激励计划，通过专家讲座、岗位体验和基层调查等方式培训记者，增加记者们的专业素养。该计划的一个重点项目就是抗生素，希望中国媒体能在医生和患者之间起到一个桥梁的作用，普及正确的抗生素知识。

但是，正像前文所说，不管我们如何小心使用，现有的抗生素总有一天都将变成废品，如果没有新的抗生素出现，后抗生素时代必将来临。问题在于，那些曾经在抗生素领域叱咤风云几十年的跨国药企如今却都偃旗息鼓，很多年都没有动静了，这是为什么呢？

（本文选自：三联生活周刊 2015年10期）

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