社区获得性泌尿系统感染病原菌分布及耐药性分析

材料和方法

1.1菌株来源  收集绵阳科学城医院2015年1月～2019年1 月门诊疑似泌尿系统感染患者中段尿标本分离培养的病原菌，并剔除同一患者多次送检的重复菌株，共分离到病原菌187例。所有标本均严格按照《全国临床检验操作规程》进行分离培养及病原菌鉴定。泌尿系统感染的判断标准：革兰阴性杆菌计数≥105 cfu/ml;革兰阳性球菌计数≥104 cfu/ml[3]。凡同时分离出三种及以上细菌的尿液标本，均作为污染标本。

1.2培养基  哥伦比亚血琼脂平板、麦康凯平板由郑州安图生物工程股份有限公司提供。

1.3鉴定、药敏试剂  鉴定卡GN、GP、NH，药敏卡AST-GN13、AST-GP67，鉴定、药敏试剂均由法国bioMerieux公司提供。所有试剂均在有效期内。

1.4质控菌株  大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC51299、金黄色葡萄球菌ATCC29213均购自卫生部临检中心。

1.5仪器  CO2孵箱 、法国梅里埃VITEK 2 Compact细菌鉴定与药敏分析仪。

1.6统计学方法  采用WHONET5.6软件进行病原菌构成比和耐药率统计学分析，使用构成比对数据进行描述。

2结果

2.1病原菌分布  社区获得性泌尿系统感染以革兰阴性杆菌为主，187份阳性标本中检出革兰阴性杆菌148株，占79.14%，其中大肠埃希菌居首位，其次为肺炎克雷伯菌;检出革兰阳性球菌37株，占19.78%，其中粪肠球菌居首位，葡萄球菌次之。社区获得性泌尿系统感染病原菌分布及构成比见表1。

2.2主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药性  在分离的37株革兰阳性球菌中，主要是粪肠球菌与葡萄球菌，它们对万古霉素、利奈唑胺、替加环素高度敏感，尚未分离出耐万古霉素的肠球菌。主要革兰阳性球菌对临床常用抗菌药物的耐药性见表2。

2.3主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性  在分离的148株革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌109株，其中产酶株82株，产酶率75.22%，肺炎克雷伯菌28株，其中产酶株13株，产酶率46.43%。它们对碳青霉烯类和头霉素类高度敏感，对呋喃妥因、丁胺卡那霉素、哌拉西林+他唑巴坦耐药率均较低（<10.00%），对氨苄西林、头孢类和喹诺酮类抗菌药物耐药率较高。主要革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药性见表3。

3讨论

社区获得性泌尿系统感染是常见的社区感染性疾病，近年来随着抗菌药物的广泛使用，免疫抑制剂、激素等治疗措施的增加，并且患者常伴有其他基础疾病，使得耐药情况十分复杂，有些药物敏感性在社区感染与院内感染中存在较大差别[4，5]，给临床的治疗增加了难度。

本研究显示，187株细菌中革蘭阴性杆菌148株，占79.14%，革兰阳性球菌37株，占19.78%，革兰阴性杆菌仍是泌尿系统感染的主要病原菌，与国内报道[5]一致;社区泌尿系统感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌为主，占总分离率的58.28%，这与泌尿道上皮细胞表面的甘露糖受体对大肠埃希菌吸附能力最强，使大肠埃希菌易于在泌尿道的局部停留、繁殖有关[6]，其次为肺炎克雷伯菌，占总分离率的14.97%;分离的革兰阳性球菌中以粪肠球菌、葡萄球菌为主，分别占总分离率的8.02%与7.47%。上述结果表明绵阳地区所分离的社区获得性泌尿系感染病原菌构成与北京地区获得性泌尿系统感染病原菌构成有一定差异[7]，说明社区泌尿系感染病原菌分布有地域性差异，上述结果也表明社区泌尿系统感染主要病原菌多为人体正常菌群，多由条件致病菌引起的内源性感染，与文献报道一致[8]。

药敏结果显示，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对广谱青霉素氨苄西林耐药率平均高达94.89%，对头孢类抗菌药物耐药率平均为34.31%～69.34%，对喹诺酮类抗菌药物耐药率平均59.12%～63.50%，而对碳青霉烯类、头孢替坦耐药率均为0，对呋喃妥因、丁胺卡那霉素、哌拉西林+他唑巴坦耐药率均<10.00% ，这与门诊治疗泌尿系统感染经验性主要选用广普青霉素、喹诺酮类、头孢菌素类药物不相符[9]。以上结果表明大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类及头霉素类抗菌药物均高度敏感，其次为酶抑制剂复合物哌拉西林+他唑巴坦、呋喃妥因等。产ESBLs大肠埃希菌82株，产酶率75.22%，产ESBLs肺炎克雷伯菌13株，产酶率46.43%，均高于文献[7，10]报道，对于产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，除对碳青霉烯类、头霉素类完全敏感（耐药率为0）、对哌拉西林+他唑巴坦、氨基糖苷类较敏感（耐药率<31.00%）外，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等多种抗菌药物耐药率均高达51.20%～100%，呈现多重耐药现象，可能与近年来在临床中广泛应用青霉索类、头孢类和喹诺酮类抗菌药物及其同类之间的频繁更换使用有关，导致耐药菌株不断增加，对抗菌药物的敏感性呈降低趋势[5];而非产ESBLs大肠埃希菌除对庆大霉素、氨苄西林、复方新诺明有较高耐药率（>51.00%）外，对其余抗菌药物均较敏感，非产ESBLs肺炎克雷伯菌除对庆大霉素、氨苄西林表现出较高耐药率（>46.00%）外，对其余抗菌药物均高度敏感。由于携带ESBLs的质粒也可同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类抗菌药物耐药基因，形成多药耐药性[8，11]，提示应用抗菌药物时应根据产酶株与非产酶株的特点选择性用药。对于产ESBLs菌，碳青霉烯类及头霉素类可为首选抗菌药物，哌拉西林+他唑巴坦、呋喃妥因等等可作次首选药物，由于其对喹诺酮类抗菌药物存在高耐药性，临床应慎选;对于非产ESBLs菌，虽对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感，但由于碳青霉烯类抗菌药物为广谱抗生素，极易导致人体微生态菌群失调，以及导致菌群更多耐药性的产生，给临床治疗造成困难，故不宜作为非产ESBLs菌感染的首选药物。

此外，本研究中粪肠球菌和葡萄球菌对克林霉素与红霉素有较高耐药（>78.57%），对万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素高度敏感（耐药率均为0）;目前尚未发现对万古霉素耐药的粪肠球菌，粪肠球菌对多种抗菌药物均较敏感;葡萄球菌属对喹诺酮类药物耐药率在28.57%～92.85%，其中对环丙沙星高度耐药（耐药率92.85%），对天然青霉素、一代头孢菌素也有较高耐药率（耐药率>78.57%），可能与其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）比例较高有关。以上结果表明万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺等药物为泌尿系革兰阳性球菌感染首选药物，临床不应纯粹经验性选用青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类药物，应根据药敏监测结果规范用药，但由于万古霉素杀菌性太强，易导致更多耐药菌株的产生，故不宜作一般泌尿系革兰阳性球菌感染的首选药物。

在门诊诊断泌尿系统感染患者中，继续做尿培养的患者病例较少，且污染标本较多，临床在治疗泌尿系统感染上仍多以经验治疗为主，但近年来随着抗生素的滥用，CA-UTI的病原菌谱构成发生改变，耐药问题越来越严重，给临床的治疗增加了难度，因此，有必要监测CA-UTI的病原菌构成及其耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供理论指导依据，从而减少抗菌药物的滥用和菌群失调的发生，降低细菌耐药性。

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收稿日期：2019-4-30;修回日期：2019-5-13

编辑/肖婷婷

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