妊娠合并急性胰腺炎1例诊治分析

急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。它不仪是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。其病因很多，主要与胆道疾病及饮食因素有关。胰腺不同程度的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。妊娠合并胰腺炎较少见，但对母儿危害甚大，重症胰腺炎母胎病死率较高；一经诊断即应根据病情轻重，确定处理原则，早期诊治重症胰腺炎是降低母儿病死率的关键。

1 临床病案资料

患者34岁，G2P1，孕33+3周。因饱餐后上腹部胀痛15h、加重伴呕吐8h入院。患者入院前15h饱食后感上腹部胀痛、无恶心、呕吐，未予处理，8h前腹痛加剧，伴呕吐胃内容物多次，无牵涉痛乃放射痛。平素月经周期规则，孕期未行产前检查。患者既往有结石性胆囊炎病史10年余，未予特殊治疗。入院查体：T37℃，P132/min，R 31/min，BP 140/105mmHg，神清，急性病容，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，腹膨隆，剑突下压痛(+)，反跳痛(-)，左上腹肌紧张度增加。子宫大小与孕周相符，自觉胎动良好，胎心148/min，无阴道流血流液，无明显宫缩。血常规：WBC 13.32×109/L，N 93.6％，RBC 4.81×1012／L，Hb 1 50g/L，PLT 201×109/L。血淀粉酶2008U/L，血脂肪酶3064U/L，血胆固醇15.59mmol/L。(正常2.8～5.7mmnol/L)，三酰甘油5.99mmol/L (正常0.29～1.83mmol/L)。B超检查示胰腺长大，胰周积液；左肾周积液；胆囊结石(充满型)。胎儿BPD 8.3cm，FL 6.2cm，LOA，羊水4.5cm，胎心胎动好。

2 临床诊断分析

2.1 病史特点：①生育年龄妇女，经产妇，妊娠晚期，孕期未行正规检查。既往结石性胆囊炎病史10年余；②饱餐后上腹部胀痛15h、加重伴呕吐8h入院；③查体：呼吸急促，左上腹压痛，肌紧张增加；辅助检查发现血淀粉酶、脂肪酶均升高明显，B超提示胰腺长大，胰周积液，胆囊结石(充满型)。

3.2 应做的辅助检查：①动态监测血常规、血糖、电解质；②患者呼吸增快，行血气分析了解呼吸功能。

3.3 处理原则：根据病史、临床表现及辅助检查，考虑诊断为①G2P1孕33+3周宫内孕活胎待产；②妊娠合并急性胰腺炎；③慢性结石性胆囊炎。其处理为①禁食、胃肠减压；②抑制胰腺外分泌及应用胰酶抑制药，如奥美拉唑等：③抗生素预防感染，宜选用对胎儿没有影响的广谱抗生素，如头孢菌素类；青霉素因不能透过血胰屏障，治疗效果受到影响：④补充液体，维持循环稳定和电解质平衡；⑤解痉止痛：诊断明确者发病早期给予哌替啶、阿托品，避免使用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛；⑥严密监测胎心胎动。

3 讨论

3.1 病史方面：急性胰腺炎的致病因素，国内以胆道疾病最多见，其次为饮食因素。另有报道甲状旁腺功能亢进者，25％～45％有胰实质钙化和胰胆管结石，所造成的阻塞和高血钙可引起急性胰腺炎；血管因素，如妊娠期脂质代谢异常，三酰甘油升高，血清脂质颗粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。故应了解以往是否有甲状旁腺功能亢进、高脂血症、病毒性肝炎等病史。本患者有结石性胆囊炎病史10年余，且发病前有进食脂肪餐史，对于提示我们诊断急性胰腺炎有很大意义；同时应进一步询问最近一次胆囊炎复发在何时，是否与此次疾病有关。近年来，高脂血症引起的胰腺炎增多，也应引起大家的重视。

3.2 辅助检查方面：①应注意到患者血压偏高，要及时查尿常规；留取24h尿蛋白，了解是否并发子痫前期。②急性胰腺炎病情演变快，故对于住院患者应动态观察各项指标变化，包括血压、脉搏、尿量、体温，观察腹部症状和体征的变化，每日检测血常规，血尿淀粉酶、血气、肾功等指标，尽早发现是否有心、肺、肾衰竭，以利及时处理。

3.3 处理方面：①妊娠合并急性胰腺炎的处理与非妊娠期的处理原则基本相同，包括禁食、胃肠减压、服止酸药、静脉补液及电解质，必要时行手术。近年来，全胃肠外营养用于急性胰腺炎的治疗收到了良好的效果，它不增加胰腺的分泌，可使病情得到明显改善，同时能保证胎儿生长发育所需的营养物质。②本患者三酰甘油显著升高，在应用脂肪乳剂时应当慎重，如果血脂过高，应用脂肪乳剂就有可能加重胰腺炎的病情。在治疗过程中，以糖作为能量来源较为适宜，能量不要过高，待血脂接近正常后，再适当应用脂肪乳剂。因为高脂血症与急性胰腺炎的发病有着密切的关系，应当引起临床医师的高度重视。在处理胰腺炎的同时，可以使用血液透析和药物积极治疗高脂血症，改善微循环，去除病因，才能更有效地缓解病情，改善预后。③针对胎儿来说，胎儿未成熟有早产征象者应给予保胎治疗，应用硫酸镁抑制宫缩。对保守治疗有效，胰腺炎治愈者，孕妇及胎儿各项监护指标正常，可等待妊娠足月自然分娩。

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