立体定向排空术治疗脑内血肿的临床应用

摘 要 目的:探讨运用立体定向技术治疗高血压动脉硬化引起的脑出血(高血压脑出血)的方法及价值。方法:高血压脑出血患者20例,应用立体定向技术行血肿排空术。结果:术后恢复可完全生活自理5例,需部分依赖护理6例,需完全护理6例,昏迷有2例,死亡为1例。结论:立体定向技术手术方法简单,手术时间短,安全有效且创伤小,提高了手术疗效。

关键词 高血压脑出血 立体定向技术 排空术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.037

高血压脑出血是一种全身性疾病,其死亡率和病残率很高[1]。尽管采用手术方法已有几十年的历史,但是有关手术的适应证与禁忌证、手术的时机与手术方法,尚无统一意见。开颅血肿清除的手术死亡率较高,达25%～40%,重残率达45%～60%[2,3]。随着CT及MRI的普及及立体定向技术的成熟,立体定向脑内血肿排空术成为热点,由于在局麻下操作,手术方法简单,手术时间短,安全有效且创伤小,适用于年老体弱及一般情况较差的病人,扩大了脑出血患者的手术范围,提高了手术的疗效[4,5]。我院2006～2009年应用立体定向技术治疗高血压脑出血20例,取得良好的效果,报告如下。

资料与方法

2006～2009年收治高血压脑出血患者20例,男12例,女8例;年龄50～74岁,平均68.5岁。

临床表现:GCS评分5～12分,丘脑基底节内出血为17例,小脑半球出血3例。幕上出血>30ml8例,出血<30ml但有手术指征9例;幕下出血>10ml2例,出血<10ml但有手术指征1例。

辅助检查:头颅CT检查,GCS评分标准。

手术方法:一般采用局部麻醉,血肿位于大脑半球者,取仰卧位,头部抬高10°;血肿位于后颅窝者,取侧卧位,清醒患者采用半坐位。安装定向仪框架,CT室扫描定位,确定出血部位层面,扫描后洗片备用。确定手术靶位:将CT片放置在特制的坐标读数盘上确定血肿中心,记录X/Y/Z三维坐标值。根据CT血肿层面及厚度,计算血肿量。选择手术入路,尽量避免脑功能区且距离血肿最近处,切皮钻骨,暴漏硬脑膜,电凝“十”字切开,安装立体定向导向装置,依据X/Y/Z数值,安装好Y轴尺和弧形弓,调整好弧形弓角度,使导向器对准颅骨钻孔处,置入细穿刺针试穿,如血肿为液性,采用血肿内置管引流术;如血肿为血凝块,则从导向器置入Backlund血肿排空器,旋转负压吸引,以2ml/分的速度缓慢排除血肿,总量达50%～80%时手术终止,此时需严密观察,如果排空器尾端有新鲜血流出,则立即注入凝血酶500～1000U(5ml生理盐水)止血,然后置引流管,固定并缝合头皮,卸下框架,无菌包扎固定。术后观察引流管引流通畅情况及引流液量及颜色,术后次日常规复查头颅CT,了解血肿残留量、脑室移位及脑水肿等情况,当血肿内有血凝块时可以注入尿激酶5000～20000U(3～4ml生理盐水),排除液无血液时可拔除引流管,术后脑水肿常规脱水对症治疗。

术后主要并发症为再出血,发生率3%～10%,注意结合临床变化及动态CT观察,对症处理,可以用本技术多次血肿清除。

结 果

术后恢复可完全生活自理5例,需部分依赖护理6例,需完全护理6例,昏迷2例,死亡1例。

讨 论

高血压出血是高血压病的晚期表现,采用内科治疗或外科治疗的利弊,一直众说纷纭。手术及时清除脑内血肿,可以解除血肿造成的高颅压,消除血肿对正常脑组织的压迫及有害影响,从而对挽救病人生命和改善其预后具有积极的意义。常规开颅手术清除血肿虽无技术性困难,但以往主要顾及病人是否能耐受全麻和大手术的袭扰,近些年国内外广泛开展立体定向血肿排空术,手术方法简单,手术时间短,安全有效且创伤小,适用于年老体弱及一般情况较差的病人,扩大了脑出血患者手术适应证,提高了手术疗效。

术前病人的GCS评分和重要脏器情况、血肿的部位和数量等指标,可作为决定手术和判断预后的重要参考因素,深昏迷患者、丘脑内出血或后颅窝内出血的患者死亡率仍相当高,实践表明,许多危重病人如能及时行立体定向血肿排空术,则极有可能挽救病人的生命,同时在一定程度上改善了脑功能,可以最大限度地提高患者的生存质量[6]。

以往认为,年龄超过70岁的高血压脑出血患者仅可采用保守治疗,然而目前这一年龄界限已被打破,通过行立体定向脑内血肿排空术对高龄患者进行治疗已取得突破性进展,本研究中就有成功的临床病例。我们在手术过程中,尽量避免将脑内血肿一次性全部排空,目的是预防发生再次出血,因为大多高血压患者,尤其是高龄患者,脑血管硬化程度重,脑组织可塑性差,特别易发生再次出血。

立体定向血肿排空术能取得良好效果的主要原因:①局麻下手术,避免了全身麻醉的危险;②手术创伤小,对患者全身衰竭状况无进一步干扰;③手术及时,术前准备及手术时间短,能够争取在出血6～7小时后尽早清除血肿,迅速解除脑受压;④定位准确对周围正常脑组织损伤轻;⑤引流管置入血肿腔中心,排除积血彻底;⑥患者术后并发症少,有利于康复[7]。该技术不仅能够抢救危重患者,而且有利于脑功能恢复,可使部分患者重新正常生活和工作。

参考文献

1 刘宗惠,李士月,等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1994,(03).

2 赵继宗,周定标,周良辅,王任直等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,(32).

3 刘传杰,陈宇,等.两类不同手术方法治疗高血压脑出血预后的比较.华中医学杂志,2008,(2).

4 刘明.CT导向脑立体定向手术治疗高血压脑出血60例报告.中国临床医学,2002,(4).

5 刘威,刘新声,等.立体定向血肿吸除引流术治疗高血压脑内血肿(附61例).山西医科大学学报,2005,(3).

6 刘广存,张庆林,王成伟,等.高血压脑出血无创定位穿刺引流治疗的临床研究.山东大学学报(医学版),2005,(11).

7 杨仁青,邢守光,等.立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血302例临床分析.中西医结合心脑血管病杂志,2007,(4).

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