数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗牙槽嵴裂的临床研究

[摘要]目的：探究数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗牙槽嵴裂的可行性。方法：选择2016年1月-2017年11月笔者科室收治的64例接受过唇裂、腭裂修复的单侧完全性牙槽嵴裂患者，分别接受数字化外科技术辅助下的块状骨移植和传统的泥沙状骨移植修复牙槽嵴裂，对比两组患者的临床效果。结果：术后6个月时，研究组的植骨成活率为93.75%，而对照组仅为87.5%，差异不具有统计学意义（P>0.05）。两组患者术后的骨剩余量呈现逐渐减少的趋势，且术后1个月、3个月、6个月时，研究组的骨吸收量均明显低于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。结论：对于牙槽嵴裂的治疗，相比传统的治疗方法，使用数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗可显著减少骨量的吸收，提高植骨的成活，为后续的牙列正畸或种植义齿打下良好的基础，值得临床推广使用。

[关键词]数字化外科技术；块状骨移植；泥沙状骨移植；牙槽嵴裂；植骨成活率

[中图分类号]R782.2+4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0084-04

Clinical Study on Massive Bone Graft in the Treatment of Alveolar Cleft by Digital Surgical Technique

ZHANG Yan-sheng，YU Lan，WANG Juan，ZHAO Shi-jun，SHI Bing-zheng，LIANG Liang

（Department of Stomatology， Cangzhou People"s Hospital， Cangzhou 061000， Hebei，China）

Abstract： Objective To explore feasibility study of massive bone graft in the treatment of alveolar cleft by digital surgical technique. Methods The hospital selected 64 patients with unilateral complete cleft alveolar cleft who underwent cleft lip and palate repair from January 2016 to November 2017 . Digital bone grafting and traditional bone grafting were used to repair alveolar cleft， relatively. The clinical effects of the two groups were compared. Results At 6 months after operation， the survival rate of bone graft in the study group was 93.75%， while that in the control group was only 87.5%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The bone surplus of the two groups showed a tendency to decrease gradually， and the amount of bone absorption in the study group was significantly lower than that of the control group in January， March after operation and June after the operation， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For the treatment of alveolar cleft， compared with the traditional treatment method， the use of digital surgery assisted lump bone transplantation can significantly reduce the absorption of bone mass， which is beneficial to the survival of bone graft， and lay a good foundation for subsequent dentition orthodontic or implant denture， which is worthy of the use.

Key words： digital surgical technique； massive bone graft； sand bone graft； alveolar cleft； bone graft survival rate

牙槽嵴裂屬于常见的先天性畸形疾病，在我国的发生率约为1.7‰，由于牙槽嵴骨的缺损，导致牙弓失去完整性，从而导致在裂隙处牙齿难以萌出，在缺损处牙齿会发生异位萌出，常合并出现鼻瘘、鼻翼塌陷畸形等[1-2]。牙槽嵴裂的治疗必须依靠手术方法矫正，经过多年的临床探索，治疗方式已从早期简单的关闭唇牙槽嵴裂隙，发展到正规的序贯治疗，即包括正畸手术、修复矫形、修复牙槽骨缺损、正颌手术治疗、耳鼻喉科联合治疗及语音训练联同心理治疗等综合治疗方法，可显著提高患者的手术效果及远期预后，已广泛应用于临床[3]。序贯治疗中牙槽嵴裂植骨术是最为重要的环节，可在恢复牙弓完整性的基础上，提高上颌骨的稳定性，从而对于后续牙列正畸、种植义齿、鼻翼矫形等治疗提供解剖结构上的支持。传统的牙槽嵴裂植骨术通过取髂前上嵴的松质骨剪碎成泥沙状再行移植填补裂隙，虽取得了一定的治疗效果，但是通过远期跟踪随访发现其植骨效果并不理想，一方面植骨成活率有待提高，另一方面相当一部分植骨成活的病例后期骨吸收过多，均需要行二次植骨术，所以临床上开始不断探索新的治疗手段[4-5]。有文献报道[6-7]，利用新型数字化外科技术可有助于利用重塑的块状骨移植治疗牙槽嵴裂，有助于提高植骨的成活。故笔者科室选择2016年1月-2017年11月收治的64例接受过唇裂、腭裂修复的单侧完全性牙槽嵴裂患者作为研究对象，探究数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗牙槽嵴裂的临床研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择64例接受过唇裂、腭裂修复的单侧完全性牙槽嵴裂患者为研究对象。入选标准：①无其他颌面部疾病、手术史，男女不限，左右侧不限，年龄8岁以上；②患侧上颌尖牙已萌出或牙囊未与裂隙相通；③告知所有患者本次研究目的，并获得患者及家属的知情同意。按照随机数表法将患者分为对照组（n=32）及研究组（n=32），对照组使用传统的髂骨松质骨处理成泥沙状移植治疗，研究组使用数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗。收集所有患者的一般临床资料，发现两组患者的年龄、性别、牙槽嵴裂部位均无明显统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法：两组患者术前行CBCT检查，明确骨缺损大小，均在气管插管全麻的条件下实施手术。

1.2.1 对照组：使用传统的髂骨松质骨处理成泥沙状移植治疗，在距髂前上嵴约3～4cm处，沿皮纹方向，做约5cm的切口，暴露松质骨。将块状松质骨用小弯骨凿挖出，并使用专用骨磨将其磨成细沙状，填入裂隙处预备好的植骨床内，逐层压实，最后将唇颊黏骨膜瓣充分松解，严密缝合勿使植骨外露。

1.2.2 研究组：使用数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗，将术前的上颌骨CBCT数据提供给医疗模型3D打印公司打印成个性化的上颌骨模型，打印范围为眶腔水平中线至上颌牙咬合面之间的上颌骨，可以直观、精确地显示骨缺损的形态及范围（见图1），在此模型上制作缺损区模板。术中截取髂骨骨块，再以制成的模板为指导，修整出与骨缺损形态一致的块状骨移植于牙槽嵴骨缺损区，植骨块以微型钛板、钛钉行坚固内固定，骨缝隙处填入修整骨块时剩余的骨渣。

术后6个月行CBCT检查，植骨愈合后手术取出内固定物（见图2）。

1.3 观察指标：①术后6个月时，记录两组的植骨成活率；②术后1周、1个月、3个月、6个月时，分别行CBCT检查，统计各阶段的骨剩余量，并计算术后1个月、3个月、6个月时的骨吸收量（骨吸收量=术后1周骨剩余量-术后某个阶段的骨剩余量）。

1.4 统计学分析：本研究所得数据均采用SPSS17.0进行统计学分析。对计量资料采用t检验，对计数资料采用卡方检验。P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后植骨成活率比较：术后6个月时，研究组的植骨成活率为93.75%，而对照组仅为87.5%，差异不具有统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者的植骨成骨情况分析：从表3、4及图3可以看出，两组患者术后的骨剩余量呈现逐渐减少趋势，且术后1个月、3个月、6个月时，研究组的骨剩余量、骨吸收量均明显优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。

3 讨论

对于牙槽嵴裂的治疗，早期主要通过外科手术直接关闭为主，然后再通过修复面部结构及功能达到治疗目的。但有文献报道称，发现牙槽嵴裂的患者多为正在发育的小儿，此类手术会严重影响上颌骨的发育。故不断有专家学者提出，通过多学科联合治疗的方法，修复医生与正畸医生共同完成牙槽嵴裂的治疗，有助于疾病的远期预后，并显著提高治疗满意度[8-9]。

牙槽嵴裂的患者行植骨手术治疗既可恢复牙弓的完整性，还能够在此基础上行牙列正畸、种植义齿、鼻翼矫形等治疗。行植骨手术时，对于年龄的选择，有不少的争议，但目前较公认的最佳年龄被定义为8～14岁，主要考虑此阶段患儿的上颌尖牙牙根虽已形成三分之二，但骨质覆盖牙冠，有利于植骨的开展[10-11]。在本次研究中，笔者医院选择2016年1月-2017年11月收治的64例接受过唇裂、腭裂修复的单侧完全性牙槽嵴裂患者作为研究对象，年龄平均为12.1岁，符合此项条件。将髂骨松质骨处理成“泥沙状”移植于牙槽嵴裂隙内是目前国内外流行的修复牙槽嵴裂的手术方法，但从相关的文献报道和笔者科室大量的临床实践中发现该术式有明显的不足之处：泥沙状的松质骨只能堆积在制备好的植骨床内，受周围软组织压迫变形，难以在鼻底塑形到位，且后期吸收多，很难在各维度上形成足够的骨量，无法满足义齿种植、牙齿正畸、鼻畸形矫正的临床需要，远期治疗效果尚不理想[12-14]。此次研究中可以看出术后骨剩余量明显降低，且术后1周与术后6个月时相比，骨吸收量高达（0.87±0.16）cm3。为进一步提高牙槽嵴裂的临床修复效果，本课题拟探索出一种较传统术式临床效果更好的修复牙槽嵴裂的手术方法[15]。

曾经有报道应用块状骨移植来修复牙槽嵴裂。理论上，块状骨移植后吸收较“骨泥”吸收少，但临床中的实际应用发现并非如此，块状骨移植成活率不及“骨泥”移植[16]。推测其原因，主要是因为牙槽嵴裂隙形态不规则，术中骨块塑形困难，无法修整出与裂隙形态吻合的一个整体骨块，只能以多个小骨块填满裂隙，无法行坚固内固定，影响了植骨的成活率，因此，块状植骨移植修复牙槽嵴裂的方法未能在临床中普及。受到近年来种植外科骨增量技术成功经验的启发，在可靠固定的前提下，颌骨上较小的块状植骨易于成活，且吸收量很少。我们想到了用相似的方法修复牙槽嵴裂以减少骨吸收，提高修复效果。如此改进能否成功的关键之一是能否获得与牙槽嵴裂隙形态一致的骨块，这在数字化外科技术出现之前是幾乎无法实现的，但近年来发展起来的数字化外科技术配合3D 打印技术使得这个要求有可能得以实现。在本次研究中，使用数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗牙槽嵴裂，骨剩余量明显较传统手术增多，且术后1周与术后6个月时相比，骨吸收量降至（0.40±0.12）cm3。从结果来看，数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗牙槽嵴裂具有很明显的优势，尽管两种术式的植骨成活率不具有统计学上的差异，但数字化外科技术辅助下的块状骨移植将植骨成活率从87.5%提高至93.75%，具有一定使用价值，在后续研究中，可适当增加病例数，将观察期再次延长，探究植骨成活率是否有明显的增加。数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗的手术过程中要注意以下三点[17]：①植骨块必须被软组织完全覆盖，如骨块暴露则可能发生感染、坏死。这一点与传统术式相同，只是骨块表面覆盖的软组织可以有一定的张力，不必如移植“骨泥”那样表面软组织完全无张力；②使植骨床与植骨块为松质骨相接触，提高植骨成活率。术前制作模板时需要考虑裂隙两侧骨皮质的厚度；③植骨块必须稳固固定，骨块一旦发生松动，则必然导致坏死、排出，无法愈合。而分析本次失败的4例患者，原因为2例因内固定钛钉松动导致植骨块松动而移位、排出。2例因表面黏膜裂开、坏死，导致植骨块暴露，从而造成骨缝处感染、骨块坏死。

综上所述，对于牙槽嵴裂的治疗，使用数字化外科技术辅助下的块状骨移植治疗，可以显著减少移植骨量的吸收，提高植骨的成活，为后续的牙列正畸、种植义齿打下良好的基础，也为临床上广泛开展提供丰富的理论依据，值得推广使用。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-07-20

编辑/李阳利

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