注射性臀肌挛缩症的手术治疗

摘 要 目的：总结手术方法治疗注射性臀肌挛缩症的适应证、方法及疗效。方法：根据臀肌挛缩症的分级标准^［1］，2004～2006年手术治疗注射性臀肌挛缩症患者27例（均为双侧），按病情分Ⅱ度、Ⅲ度。手术均采用髋关节后外侧切口，自髂嵴中、后1/3交界处向股骨大转子方向做直小切口。Ⅱ度患者直视下将全部增厚的筋膜横行切断，彻底松解紧张纤维化的臀肌及挛缩增厚的阔筋膜；Ⅲ度患者手术松解必须深达髋关节囊，将短外旋肌及后关节囊切开，行关节囊成形术。术后不需外固定，早期行积极的并膝屈髋功能锻炼。结果：术后随访0.5～1.5年，平均1.1年。按术后功能恢复标准评判^［2］：优24例，良3例，优良率100%。结论：注射性臀肌挛缩症的分级，有利于准确地区别该病的轻重程度和选择相应的手术治疗方法。手术治疗注射性臀肌挛缩症效果满意，术后护理和早期正确功能锻炼也是达到良好效果的重要环节。

关键词 臀肌挛缩 治疗

臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜的变性、挛缩，从而引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。本病的确切病因尚不完全清楚。多数患者有因感染性疾病而多次臀部注射药物的病史，少数病例有臀部脓肿史，也有系先天性髋关节脱位手术后所并发。因而认为系药物刺激、外伤或感染后引起肌肉慢性炎症及纤维化的结果^［3］。现将在注射性臀肌挛缩症诊断、治疗方面的体会总结如下。

资料与方法

2004～2006年收治注射性臀肌挛缩症患者27例，男15例，女12例，年龄9～23岁，平均15.6岁，均为双侧型，其中Ⅱ度25例，Ⅲ度2例。所有患者均有反复多次臀肌注射病史，无其他髋部疾病史。

分级标准：根据患者不同的症状、体征，将臀肌挛缩症分3度：①Ⅰ度：屈髋、屈膝90°，强力内收时，双膝可以并拢，但双侧股部无法交叉到对侧（跷“二郎腿”）。尖臀畸形不明显。Ober征弱阳性。②Ⅱ度：生活能自理，无“八字步态”，但上下楼或跑步时“八字步态”明显。双膝在屈膝、屈髋90°时无法并拢，不能跷“二郎腿”。臀部外上方塌陷，有明显“尖臀”畸形，Ober征阳性。③Ⅲ度：行走时呈明显的“八字步态”，跑步困难，难以自己穿裤袜，下蹲时髋关节被迫强力外展外旋，呈“蛙式腿”。Ober征强阳性，髋关节必须在强力极度外展位，才能同时屈膝、屈髋达90°。臀部萎缩明显，有严重的“尖臀”畸形。骨盆变窄、变长，股骨颈干角增大。

手术方法：对于Ⅰ度患者一般采用保守治疗方法；而Ⅱ度、Ⅲ度患者则采用手术方法。患者侧卧位，患侧在上，术前标记坐骨神经走行、股骨大转子、臀肌挛缩带和手术入路。手术均采用髋关节后外侧切口，自髂嵴中、后1/3交界处向股骨大转子方向做直形小切口。Ⅱ度患者直视下将全部增厚的筋膜横行切断，彻底松解紧张纤维化的臀肌及挛缩增厚的阔筋膜；Ⅲ度患者手术松解必须深达髋关节囊，将短外旋肌及后关节囊切开，行关节囊成形术。术中试行屈髋，如能在中立位屈髋，直至髋关节内收、内旋活动均达10°以上，髋关节无弹响，无活动性出血，即可终止手术。

术后处理：术后无需外固定，2～3天后开始早期积极的并膝屈髋功能锻炼。操练项目主要是下肢交叉直线行走，并膝下蹲和坐位及卧位膝上交叉等动作。

结 果

本组患者27例中，无1例出现伤口血肿、感染等并发症，术后随访0.5～1.5年，平均1.1年。27例患者中，24例髋关节活动达到正常或接近正常，可以在内收位做屈髋活动，能翘二郎腿。3例只能在中立位行屈髋活动，内收位做屈髋活动时轻度受限，但双下肢并拢时下蹲不受限。按术后功能恢复标准评判：优24例，良3例，优良率达100%。

讨 论

注射性臀肌挛缩症多见于使用苯甲醇作青霉素溶剂，反复行臀部肌肉注射患者。主要病理表现为臀大肌挛缩。轻者仅局限于臀筋膜，表现为一条与臀大肌纤维走向一致的坚韧束带。可侵及浅层臀大肌的前下部分或终止于髂胫束的部分，将髂胫束向后上牵拉，重者可侵及整个臀大肌，有时挛缩范围还可侵及臀中肌、臀小肌、梨状肌、髋关节短外旋肌及髋关节后关节囊。该病症临床表现为较轻者仅表现为坐位时（同时屈膝、屈髋）双侧股部无法交叉到对侧，无其他任何症状；严重者则表现为生活不能自理，髋关节功能明显受限。

目前治疗臀肌挛缩症的主要方法是行挛缩组织切断术，辅以术后的功能锻炼，手术应彻底松解一切妨碍髋关节内收、内旋的挛缩组织。手术切口的选择有多种，如小切口、直切口、弧形切口、大“S”形切口、髋关节后外侧切口等^［4，5］。采用的是后外侧切口，该切口能获得满意的手术暴露。临床治疗过程中根据该病症的病理表现及病情轻重的不同，按贺西京等提出的臀肌挛缩症的分级标准，把注射性臀肌挛缩症患者分3个等级，并按分级选择不同手术治疗方法，取得了满意的疗效。Ⅱ度患者直视下将全部增厚的筋膜横行切断，彻底松解紧张纤维化的臀肌及挛缩增厚的阔筋膜；Ⅲ度患者手术松解必须深达髋关节囊，将短外旋肌及后关节囊切开，行关节囊成形术。27例患者术后随访0.5～1.5年，平均1.1年。按术后功能恢复标准评判：优24例，良3例，优良率达100%。

臀肌挛缩症的分级有利于对该病的描述及指导治疗。对于Ⅰ度患者采用非手术治疗，Ⅱ度、Ⅲ度采用手术治疗，而且Ⅲ度术中松解必须深达髋关节囊，将短外旋肌及后关节囊切开，行关节囊成形术，如不进行分级对确定治疗方案及描述其区别会造成造成诸多不便。同时对疗效的评判也有一定的指导意义。根据对治疗前后膝、髋关节不同功能的对比，可以评判症状改善的程度及疗效。此外，用统一的分级标准便于更客观地对不同术者、不同术式的疗效进行评判和比较。早期介入康复训练可维持正常的肌肉收缩运动，防止废用性肌萎缩，避免臀肌黏连，促进臀肌功能的恢复。手术对患者创伤较大，加上以往的不良习惯，即使手术成功，如果术后不配合康复训练，也很难达到理想的效果，甚至导致挛缩复发^［6］。因此患者术后2～3天即开始早期积极的并膝屈髋功能锻炼。

参考文献

1 贺西京,李浩鹏,王栋,等.臀肌挛缩症的分级与治疗.中华骨科杂志,2003,23（2）:96-99.

2 俞辉国,童学波,刘红兵,等.臀肌挛缩症的手术治疗探讨.中华骨科杂志,1996,16（6）:375-377.

3 董天华,卢世璧,吉士俊,李子荣.髋关节外科学.郑州:郑州大学出版社,2005:200-202.

4 俞松,胡月光,杨小红,等.关节镜监视下小切口治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告.中华小儿外科杂志,2005,26（9）:503-504.

5 冯宗权.臀肌挛缩症临床研究进展.中国矫形外科杂志,2003,23:1633-1635.

6 林秋兰,许衡,陈建华.早期康复训练对臀肌挛缩症患者术后的效果.中国康复理论与实践,2005,11（7）:576.

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