利多卡因气雾剂在桡骨远端骨折整复中的镇痛效果

对照，B组外喷利多卡因气雾剂镇痛，C组肌内注射酮咯酸氨丁三醇镇痛，比较三组不同时间点的疼痛评分（VAS）及血压、心率。结果 B、C组整复前、整复时、整复后10 min的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组整复时的VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C组整复前、整复后10 min的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。整复后，三组的血压、心率均较整复前升高，其中，A组整复前后的收缩压、舒张压、心率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;B组、C组整复前后的收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组、C组整复后的收缩压、舒张压、心率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组整复后的收缩压、舒张压、心率与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者均未发生明显不良反应。结论 利多卡因气雾剂应用于桡骨远端骨折整复镇痛的效果显著，使用方便，适合在门急诊骨折整复中推广应用。

[关键词]桡骨远端骨折;利多卡因气雾剂;骨折整复;镇痛

[中图分类号] R683.41          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0130-04

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of Lidocaine Aerosol in the reduction of distal radius fractures. Methods A total of 120 patients with distal radius fracture treated in emergency department of Guangzhou Orthopedic Hospital from October 2016 to January 2018 were selected and randomly divided into group A， group B and group C， with 40 people in each group. Group A was the blank group， Group B was given Lidocaine Aerosol for analgesia， and Group C was given Ketorolac Romethamine for analgesia. The pain score （VAS） and blood pressure and heart rate of the three groups at different time points were compared. Results The VAS score of group B and group C were lower than those of group A at the time points of before reduction， during reduction and 10 minutes after reduction， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS score of group B was lower than that of group C at the time of during reduction， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores in group B and group C between at the time of before reduction and 10 minutes after reduction （P>0.05）. After reduction， the blood pressure and heart rate of the three groups were higher than that before reduction， among which， there were significant differences in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate before and after reduction in group A （P<0.05）. There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in group B and group C between before and after reduction （P>0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in group B and group C after reduction were lower than those in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate between group B and group C after reduction （P>0.05）. There were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion Lidocaine Aerosol has remarkable analgesic effect in the reduction of distal radius fractures. It is easy to use and suitable for the promotion and application in emergency and outpatient.

[Key words] Distal radius fractures; Lidocaine Aerosol; Fracture reduction; Analgesic

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm内的骨折，此区域为松质骨及皮质骨交界处，在外力作用下容易发生骨折。从1814年爱尔兰外科医师Colles报道第1例桡骨远端骨折[1]开始，桡骨远端骨折逐渐进入人们的视野，目前其是骨科门急诊中最常见的骨折之一，约占骨科急诊骨折患者总数的20%[2-3]。本病临床以保守治疗为主，多数桡骨远端骨折可以通过保守治疗获得满意的效果。通过手法整复恢复良好的骨折端对位是保守治疗成功的关键，而手法整复常常伴随着剧烈的疼痛，成为多数患者口中的“噩梦”。随着人们生活水平的提升和医学知识的不断发展，患者对于疼痛的理解更加深刻，“无痛”成为时下的主流。我院作为骨科专科医院，每年面对着数以万计的骨折患者，常需应用中医正骨手法进行徒手骨折整复，在获得良好复位效果的同时，如何减轻患者痛楚，是对医生工作的进一步要求。本研究通过在骨折整复时使用利多卡因气雾剂进行镇痛，获得理想的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年10月～2018年1月广州市正骨医院急诊科收治的120例桡骨远端骨折患者，随机分为A、B、C组，每组40例。A组中，男性14例，女性26例;年龄13～85岁，平均（58.1±17.2）岁;骨折部位：左侧25例，右侧15例。B组中，男性13例，女性27例;年龄16～80岁，平均（55.7±14.5）岁;骨折部位：左侧18例，右侧22例。C组中男性11例，女性29例;年龄14～85岁，平均（56.4±17.8）岁;骨折部位：左侧25例，右侧15例。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理要求，所有患者知情并签署知情同意书

1.2入选及排除标准

入选标准：①符合桡骨远端骨折诊断标准[4]，骨折当天初次就诊;②自愿接受手法复位。排除标准：①对相关药物或类似药物过敏史;②严重的心脑血管、肝肾功能异常、消化性溃疡或消化道出血患者;③开放性骨折。

1.3用药方法

A组按照传统习惯，不使用镇痛药即进行骨折手法整复。B组给予利多卡因气雾剂（上海医药集团有限公司信谊制药总厂，国药准字 H10920107，每瓶总量25 g，含利多卡因1.75 g），整复前10 min第1次给药，5 min后第2次给药，期间须观察患者是否出现过敏或中毒反应，如存在不良反应应停止给药，对症处理，确定无不良反应后再次给药。给药方法：将利多卡因气雾剂除去帽罩壳，揿压喷头对准桡骨远端患部均匀喷洒1次，每次3揿，每揿约4.5 mg。麻醉起效后进行骨折手法整复，整复过程可根据情况再喷1次。C组给予酮咯酸氨丁三醇（山东新时代药业有限公司，国药准 20052634，30 mg），整复前30 min肌内注射酮咯酸氨丁三醇，镇痛起效后即进行骨折手法整复。三组骨折患者均由同一组医生进行手法整复，以尽量保证治疗的一致性;手法整复时间基本在5～10 min左右。

1.4观察指标

①采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，以用药前、整复前、整复时、整复后10 min作为评价时间点，应用VAS评分法进行评分，让患者根据自己感受的疼痛程度，在直尺上标出相应的位置，评分值越高，表示疼痛越重。0～2分表示无痛，3～4分表示轻度疼痛，5～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛。②记录并比较患者整复前后的血压、心率情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者不同时间点VAS评分的比较

三组患者用药前的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组、C组患者整复前的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组整复前的VAS评分与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组、C组患者整复时的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组整复时的VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组、C组患者整复后10 min的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组整复后10 min的VAS评分与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2三组患者血压、心率的比较

三组整复前的收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组整复后的收缩压、舒张压、心率均较整复前升高，其中A组整复前后的收缩压、舒张压、心率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;B组、C组整复前后的收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组、C组整复后的收缩压、舒张压、心率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组整复后的收缩压、舒张压、心率与C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3三组的不良反应发生情况

本研究中未发现患者有严重过敏或中毒反应，如眩晕、惊恐不安、寒战、面色苍白、冷汗、胸闷气短、呼吸困难等不良反应。

3讨论

桡骨远端骨折是临床常见的骨科疾病，临床发现桡骨远端骨折患者多集中于≤25岁和≥60岁年龄段[5]，以青少年暴力外伤骨折及老年骨质疏松骨折多见。目前，治疗桡骨远端骨折尚未形成统一的标准，但是根据个体差异，获得解剖复位、稳定固定、早期功能锻炼、避免并发症仍是大多数学者强调的主要治疗目标[6]，临床中大多数桡骨远端骨折可采用传统医学方法进行保守治疗。传统医学治疗腕部骨折历史悠久，晋代葛洪《肘后备急方》中就首次记载了竹片夾板固定腕部骨折，而唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》更详细列出了“手摸心会”“拔伸牵引”“端挤提按”等主要整骨手法要点[7]，通过上千年的不断发展，目前已形成了系统的正骨理论及手法。通过娴熟的整骨手法使骨折端恢复良好的对位是骨科医师追求的目标，而医师在追求复位效果的同时常常会忽视患者的感受。手法整复过程由于骨折端的触磨及软组织的牵拉，常伴随着剧烈的疼痛。疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感受和情绪体验，伴随现有的或潜在的组织上损伤，严重者可引发严重的心脑血管反应及精神心理障碍。虽然目前“无痛”理念逐渐被人们所接受，但仍存在一定的认知偏差，无论国内还是国外，“无痛”服务尚局限于部分急性疼痛管理的范畴，主要包括术后镇痛、无痛分娩、无痛检查以及癌性镇痛等[8]。受传统理念的影响，相当一部分人认为，骨折及骨折整复所致疼痛是必然存在的一种正常现象，可以靠顽强的意志力去克服，应尽量避免使用止痛药，因为止痛药“具有成瘾性，会损伤大脑”，所以当骨折疼痛出现时，部分患者仍习惯拒绝使用止痛药。随着医学的不断进步，人们对疼痛的理解更加全面及深刻，逐渐意识到疼痛并不是与生俱来的，也不是不可避免的，其不仅是一种症状，更是一种严重影响患者生活质量的疾病，当疼痛发生或将要发生时，人们会主动寻求疼痛的解决方法。

由于各种原因，目前临床上多数手法整复是在未采取任何镇痛措施下进行的。使用何种方法减轻骨折整复中的疼痛，文献上只有零星报道[9-11]，其中包括血肿内麻醉或臂丛麻醉。血肿内麻醉是在骨折部位穿刺并注射止痛药物进行局部麻醉，由于穿刺针头直接到达骨折断端，造成断端与外界沟通，存在一定的骨感染可能，尤其是老年及糖尿病患者，皮肤破损溃烂风险增高。臂丛麻醉虽然镇痛效果好，但需要专业麻醉师操作，术前禁食禁饮，所费时间长，费用高，对于骨折门诊量大的医院来说难以广泛开展。利多卡因气雾剂作为新型的局部麻醉止痛药，操作简单，以喷雾的形式直接喷在局部皮肤上，不损伤皮肤，也不须皮试可直接使用。

利多卡因气雾剂是一种酰胺类局部麻醉药，主要成分为利多卡因，其与血管壁内的疼痛感受器受体结合，通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜产生局部麻醉作用。血液吸收后对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和思睡，痛阀提高。郭美宝等[12]于局部麻醉清创手术前使用利多卡因气雾剂，冲洗时患者疼痛程度明显减轻，除了本身具有的局部麻醉作用外，作者认为还有心理暗示作用，可以让患者自觉疼痛减轻。作为临床最常见的局部药，利多卡因小剂量使用安全，其用于表面麻醉浓度最大量为4%，局部麻醉时剂量不超过400 mg[13]，而本研究使用的利多卡因气雾剂每克含利多卡因7 mg，每揿含利多卡因4.5 mg，理论上使用剂量是安全的。刘红芸等[14]使用利多卡因气雾剂在学龄前儿童静脉穿刺中镇痛，效果明显，且无不良反应发生，提示其在儿童中使用安全可靠。杨清清等[15]在小儿包皮扩张分粘连术中应用利多卡因气雾剂止痛，取得理想效果，认为利多卡因气雾剂是一种安全无创、有效方便的镇痛方法。本研究中，人员组成包含13～85岁间的各个年龄层，均未发现明显临床不良反应，提示利多卡因气雾剂使用安全。

本研究选择酮咯酸氨丁三醇作为另一对照组，酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药，具有解热镇痛抗炎作用，目前被广泛应用于临床止痛，可以缓解各种肌肉、软组织和关节的中重度疼痛。其主要通过在人体内转化为酮咯酸发挥疗效。酮咯酸能使环氧化酶活性降低，进而使前列腺素（PG）合成减少，对外周疼痛有抑制作用，能够使痛觉神经对内源性炎性因子的反应减少[16-17]。其在肌内注射后30 min内开始产生止痛作用，l～2 h后达到最大止痛效果，止痛作用持续时间4～6 h，适用于需要阿片类水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期止痛，通常用于手术后镇痛，临床也有用于骨折后疼痛，取得良好的镇痛效果[18-19]。

本研究中，与A组相比，B组、C组在整复前、整复时、整复后10 min的疼痛评分更低，整复后血压、心率也更平稳，提示在骨折整复患者中使用镇痛药可以达到明显的止痛效果。整复时B组的疼痛评分低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），提示利多卡因气雾剂止痛效果更好，这也与整复过程中可再次增加用药，从而加强止痛作用有关。利多卡因气雾剂与酮咯酸氨丁三醇相比，使用更方便，起效更快（5～10 min），镇痛效果更好，使用时不会增加患者疼痛刺激，患者更容易配合和接受。本研究还发现少量患者即使用了镇痛药物，整复时疼痛仍明显加剧，这可能与个体对疼痛的耐受性和对镇痛药物的敏感性有关。

综上所述，利多卡因气雾剂能有效减轻桡骨远端骨折手法整复时的疼痛，也符合“简单、安全、快速、有效”的急诊镇痛要求，适合在门急诊骨折整复中推广应用。

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（收稿日期：2019-01-09  本文编辑：祁海文）

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