肛门内括约肌切断术在肛肠手术中的应用概况

【关键词】 肛肠手术;内括约肌;切断术

文章编号:1003-1383(2010)03-0349-04 中图分类号:R 657.1 文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.061

肛门内括约肌(internal anal sphincter,IAS),系直肠内括约肌下段的增厚部分,止于肛管的肌间沟,包括肛管上2/3,长2.5～3.5 cm,厚4～7 mm,为平滑肌,受内脏神经支配,其生理功能是协助排便,内括约肌有高度张力,与其他肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制。Philips 指出,切除部分或全部内括约肌,肛管内的压力降低,但仍能抵抗腹内压的升高,维持肛门自制,即切除部分内括约肌并不会导致排便失禁[1]。近年来,随着对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步深入,内括约肌切断术在肛肠科的应用范围有所扩大,尤其在出口梗阻型便秘和肛裂手术及一些混合痔手术当中。获得令人满意的效果,达到了治疗的目的,本文对内括约肌切断术近年来的临床应用综述如下。

一、治疗肛裂

目前认为肛裂的本质是一种缺血性溃疡病,其真正的病因是高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良,也是肛裂持续存在并转为慢性的重要因素。缓解内括约肌痉挛和降低肛管静息压,改善肛管后中线供血是治疗肛裂的关键。目前内括约肌切断为公认的治疗陈旧性肛裂的“金标准”[2]。后方内括约肌切断术同时行肛裂切除术,可同时彻底清除裂口周围的瘢痕组织、前哨痔、肥大肛乳头,缓解痉挛和狭窄,但切口愈合缓慢,易形成沟状瘢痕,因而被侧方内括约肌切断所替代。侧方内括约肌切断术的优点是:避开了右前、右后、左正中这三个血管区,出血少;避开了后正中这个薄弱区,内括约肌切断后肛门不会变形,肛门顺应性不受影响,可减少肛门锁眼畸形发生,缩短愈合时间,效果肯定,治愈率高达96%～100%。目前侧方内括约肌切断术是肛裂外科治疗的首选方法。因为肛裂基底部的内括约肌痉挛是主要病因,肛裂的治疗手段都围绕缓解内括约肌张力和降低肛管静息压展开。各种治疗方法文献报道的临床效果都比较满意[3~5],但因除肛裂外病人还常合并其他肛管疾病,在具体的临床实践中应把握个体化治疗原则。目前对于手术入路和括约肌切断程度尚无统一的认识和评价标准。牛立军等[6~7]研究了开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂的有效性和术中切断内括约肌的长度、安全性及术后疼痛的影响。结果发现括约肌切开长度为0.5 cm和切开长度为1.0 cm ,全部病例均为一次性治愈,两组在伤口愈合时间上无差异性,但后者术后VAS疼痛指数明显低于前者,患者满意度为95.04%,前者为90.40%(P<0.01),认为开放式肛门内括约肌后位部分切开术治疗慢性肛裂是有效的,切开内括约肌下缘1.0 cm是安全的,并且能减少术后疼痛。为降低内括约肌切断术后肛门失禁的发生率, 李振宇[8]采用侧位内括肌外2/3切断,保留内l/3,使肛管压力与肛管功能长度处于正常的平衡关系。术后2~5 d部分病人在排气、排便时有漏气、漏液的感觉,l周后,正常饮食,排便正常,肛门的控制能力恢复正常,无漏气、漏液的感觉,便条增粗,排便困难消失,2周后肛门创口愈合,病愈出院,半年后随访,病人排便、排气正常。赵士彭[9]则认为半闭合式内括约肌切开术对内括约肌切开比例的控制上颇为有利,本术式适用于无严重肛管狭窄的所有肛裂患者。有关研究证实:内括约肌部分离断的长度与疗效有关,离断内括约肌的长度过短,疗效不佳;如果完全离断内括约肌或伤及外括约肌深部,可能伴发肛门功能的失禁。我们在临床中体会到,切断内括约肌,取侧切或后方切断无差别,临床选择是以有无并发病并须予处理为前提。其术式多样,但各种术式并没有统一的认识和标准,如手术入路、括约肌切断的比例、如何减少肛门失禁及肛门形态变化等方面,因而,有待于进一步研究和探索更有效和大家公认的术式仍是今后重要的研究课题。

二、治疗混合痔

混合痔术后疼痛、水肿、尿潴留、伤口愈合迟缓等是临床常见的并发症,其发生的原因之一主要是肛门内括约肌痉挛,内括约肌具有消化道环肌特性,易痉挛,当手术切除病变组织形成创面,术后创面渗出增加,粪便、炎症等不良因素刺激致使其张力升高使肛门的括约肌反射性痉挛而引起术后痉挛性疼痛。术后切口周围的水肿其原因之一亦是由于肛门疼痛,反射性引起肛门括约肌痉挛,血液淋巴回流障碍所致[10]。另外对混合痔术后伤口愈合迟缓的研究中发现出现此并发症患者肛管均较紧,说明肛管张力较大。 在静息状态下,肛管张力主要由内括约肌维持,约占全部肛管张力的80%,而肛管张力过高,则肛管皮肤、黏膜区灌注降低,伤口就不易愈合[11]。为减轻甚至避免术后痉挛性疼痛、水肿、尿潴留、创口引流不畅、迁延难愈等并发症。近年来针对不同的情况75%医生在混合痔手术中加施内括约肌切断术,无论是封闭式还是开放式,其远期疗效、尿潴留的发生率、继发性出血、不完全性失禁等并发症均明显优于未行内括约肌切断者。该术式从病因上解决患者术后疼痛、水肿及缩短创面愈合时间的问题,解除或避免了内括约肌痉挛带来的一系列病理改变。事实上早在160多年前美国的Kilsy就提出这种附加手术并建议在侧方切开更佳。近来国内文献报告,痔切除手术中有38%的病人因同时作了内括约肌切开而减轻了术后疼痛。国内文献[12]对此与只作痔手术者进行对比,并以积分法加以比较。结果切开组与对照组疼痛得分对比(P<0.01),内括约肌部分切断者术后疼痛程度Ⅰ度者为32.35%,Ⅱ度者为11.77%,Ⅲ度者为0。而对照组的疼痛者依次为48.28%、24.14%和3.45%。表明内括约肌切断在痔切除手术中的价值。李春雨等[13]通过临床对比观察评价外剥内扎加括约肌切断术后肛门功能损伤情况,随访3个月至1年,结果发现和单纯外剥内扎术两组间伤口愈合时间、肛门失禁方面差异无统计学意义(P>0.05),但外剥内扎加括约肌切断术组术后3个月肛门功能较术后1个月明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。从而认为外剥内扎加括约肌切断术操作简单、安全有效、并发症少,肛门功能损伤小,是一种较好的手术方法。临床应用已证实内括约肌切断术是减少混合痔术后并发症的有效术式之一,但在切开内括约肌前应该事先对括约肌张力做出评估才可以决定是否采用此种辅助手段。同时切开的方式、范围也应为考虑范围。李春雨等[14]主张:切断括约肌时,必须将外括约肌皮下部和内括约肌下部完全切断,尤其切断内括约肌长度要适当,一般长不超过1.0～1.5 cm,厚不超过0.5 cm,手指扩肛时以自由通过2横指为度,若无限扩大,可致应激性大便失禁或肛门失禁;必须在食指引导直视下挑出内括约肌下缘并切断,但不能超越齿状线,否则容易损伤对侧肠壁;年老体弱或肛门松弛者慎用或不宜切断内括约肌。笔者认为因为括约肌在肛门左、右侧增厚明显,切断部位以与外痔切口同位的肛门左或右侧为好。又因肛门前、后侧创口生长修复较慢,故选择肛门左或右侧创口切断内括约肌有利于创口愈合。痔手术治疗中切断内括约肌是以解除痉挛,松弛肛管“皮带”和“痔带”部分的紧缩为目的,故亦以切断齿线以下的内括约肌部分为度。

三、治疗出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘是指排便出口附件组织、器官的病理性改变,导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。其常见原因有:直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌紧张综合征、盆底痉挛综合征等。内括约肌是参与排便的重要肌束,内括约肌处于良好的生理状态是排便不可缺少的重要条件。当肛管内括约肌舒缩功能紊乱出现失驰缓状态时,经精神疗法和药物疗法治疗无效者,可采用内括约肌切断术予与针对性治疗,使内括约肌失驰缓状态得以缓解和改善,发挥其正常的生理功能,达到治愈便秘的目的。近几年各地在治疗出口梗阻型便秘中辅予内括约肌部分切断术,得到了较好的评价。刘勇敢[15]采用耻骨直肠肌部分切除联合肛门内括约肌多点切开的方法,对29例(治疗组)经直肠排粪造影确诊为盆底失弛缓综合征的患者,观察其临床症状缓解情况,并与46例行单纯耻骨直肠肌部分切除术(对照组)比较。结果治疗组术后排便困难、肛门疼痛和便血全部缓解,两组间排便困难和肛门疼痛的疗效差异有统计学意义(P<0.01),两组均无直肠瘘及肛门失禁出现。万开成[16]应用挂线疗法治疗出口梗阻型便秘30例,利用橡皮筋钝性勒断耻骨直肠肌、部分内括约肌等组织,松解狭窄的肛管直肠环,使管腔明显扩大、通畅,排便顺应性恢复,结果近期治愈与显效共29例,总有效率96.7%,远期随访仅复发4例。李炼松[17]采用经会阴修补、直肠黏膜结扎、消痔灵注射和肛门内括约肌切断术四联疗法治疗重度直肠前突,术后随访6个月至3年,痊愈率为78.3%,显效率为8.7%,好转率为13%,总有效率为100%。

四、治疗小儿先天性巨结肠

先天性巨结肠(Hirschsprung disease,HD)是小儿常见的消化道畸形,手术是有效的治疗方法,但手术后可能发生的污粪、大便失禁、便秘及肠炎等并发症,是HD术后需要解决的难题。越来越多的研究者认为内括约肌部分切除是改进HD手术的重要措施[18~20]。李龙等[21]研究经肛门行内括约肌和直肠后壁肌鞘切除术治疗127例患儿,106例患儿术后已随访1至7年,术后仅2例患儿有肠炎病史,发生率为1.8%;3例患儿手术后便秘,发生率为2.7%;手术后1、2、3、6个月肛管静息压力比手术前明显减低。研究结果表明经肛门内括约肌大部切除安全易行,可有效地预防小儿先天性巨结肠术后肠炎和便秘的发生。但内括约肌的处理不当与并发症有密切的关系,如果切除过多,可能产生污粪甚至失禁;切除过少,又可导致便秘复发。何朝升等[22]应用经肛门结肠拖出加内括约肌部分切除术治疗HD89例,来院复查42例,术后1年污粪发生率为14.3%(6/42)、小肠结肠炎为9.5 %(4/42)、便秘为4.8%(2/42)。认为经肛门巨结肠根治术后半年以上儿童的排便功能多数良好,该术式在肛管后壁齿状线上0.5 cm环形切开,切开黏膜及部分环肌层,以达到部分内括约肌切除,既避免了传统Soave和Swensen术式保留括约肌过多,引起便秘复发;又避免了Dehamel等术式破坏过多的括约肌,导致术后失禁。经肛门结肠拖出加内括约肌部分切除术治疗HD近期效果良好,但应重视术后污粪、肠炎等并发症的预防及治疗[23],对其长期的功能效果尚需进一步评价。

五、治疗低位直肠癌

对距肛缘<5 cm的超低位直肠癌,因为远切缘低于齿状线,需切除部分或全部内括约肌,称之为内括约肌切除(intersphincteric resection,ISR),是近年出现的对极低位直肠癌(距肛缘<5 cm)病人进行保肛的一种较新的手术方式。由于此手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分——内括约肌,故手术后肛门功能变化越来越受到关注。金志明等[24]对27例内括约肌切除术病人,应用肛门测压法评估手术前后的肛门功能。结果27例内括约肌切除术后病人的肛直肠压力和容量手术后3个月内均显著降低,直肠抑制反射均消失,但手术6个月后病人的肛直肠压力和容量开始显著增加,6例病人可以引出直肠抑制反射,术后9个月时11例(40.7%)病人直肠抑制反射阳性。认为直肠内括约肌切除术后短期病人肛门功能明显受损,但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。宋怡才等[25]研究38例低位直肠癌患者行部分肛门内括约肌切除术后的肛门排便功能,其中20例直接行结肠肛管吻合,18例行结肠 J型造袋后吻合。分别于术后(28±10)周和(100±20)周用标准问卷(Wexner score)调查患者大便的控制功能。结果术后26.3 %患者对成形大便失控,50.0%的患者对液态大便失控,失控情况至少1次/周,结肠J型造袋患者的大便控制能力[(82±35)分]显著强于直接吻合组[(146± 40)分];两组比较,P<0.05。表明肛门内括约肌的切除会导致患者术后大便控制功能的损害,结肠 J型造袋能改善患者的大便控制功能。魏广辉等[26]报告在直肠癌全系膜切除术基础上采用内括约肌切除治疗超低位直肠癌患者47例。手术方式:腹部手术施行TME,会阴部手术施行ISR。手术无死亡,术后随访3个月～8年,平均3年10个月,46例手术后获得较好的肛门功能,Kirwan 分级1～4级。2例手术后直肠癌局部复发,其中1例死亡。2例手术后肛门狭窄,再次手术扩肛。认为 ISR治疗超低位直肠癌的保肛手术,是一种安全可行的手术方式,可以达到在根治性的前提下保留肛门的目的。

六、治疗其他肛管疾病

此外,肛门内括约肌切断术还用于治疗肛门肛管狭窄、高位肛周脓肿、肛瘘等病。张禄芳等[27]采用肛门内括约肌后正中切断术为主,配合中药内服外洗,凡士林纱条换药治疗肛门肛管狭窄60例,对照组52采用手指扩张肛门肛管2～3天一次为主,配合中药内服外洗、痔疮膏外敷,结果治疗组总有效率为96.7%,对照组总有效率为63.5%,两组有显著性差异(P<0.01)。从而认为肛门内括约肌后正中切断术对治疗肛门肛管狭窄有明显效果,能有效扩张肛门肛管口径,解除括约肌痉挛,迅速缓解肛门疼痛出血及排便困难等症状.傅其兵[28]根据括约肌肌间感染学说,采用一次性切开肛门内括约肌方法治疗高位肛周脓肿18例,效果满意,治愈16例(占88.9%);显效1例(占5.55%);无效1例(占5.55%),术后随访3个月,有随访结果者15例,除1例时有肛门漏气或少许渗液潮湿外,其余未见异常。其方法是切开脓肿及与脓腔在相应位置的外括约肌皮下部、肛门内括约肌和内口,这样不仅使内口、肌间感染灶和脓腔彻底敞开,还保留了外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌不被切断,既能彻底祛除病灶又保持了肛门功能的完整。詹学斌等[29]通过对比观察内括约肌部分切断对肛门周围感染性疾病挂线手术后疼痛的影响, 方法采用同期对照试验,将连续挂线手术治疗的40例肛瘘患者分为两组,分别采用部分切断内括约肌和不切断内括约肌的挂线治疗,结果发现40例手术患者均痊愈,无复发,无肛门失禁,部分切断内括约肌组手术后挂线期间排便、休息时疼痛程度低于不切断内括约肌组(P<0.01),挂线脱落后两组疼痛程度差异无显著性(P>0.05)。从而认为内括约肌切断能显著减轻挂线手术后肛门伤口疼痛,是降低挂线手术后肛门疼痛的有效方法。另外,在肛肠术中是否需要切断内括约肌曾存在争议,周旺伟[30]通过对常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析:环状嵌顿痔、肛裂、肛周脓肿术前肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人,肛管舒张压低于正常人,说明由于炎症、水肿等因素刺激使内括约肌持续痉挛或组成肛管直肠诸肌强直收缩,手术后内括约肌及肛管直肠诸肌痉挛解除,故手术后肛管直肠压力恢复正常。环状混合痔、低位肛瘘手术前后肛管、直肠静息压及肛管舒张压与正常人无显著性差异,说明内括约肌无痉挛、肛管直肠诸肌处于正常状态。由此认为环状嵌顿痔因内括约肌痉挛,需行内括约肌松解术,环状混合痔无内括约肌痉挛,不应盲目切断内括约肌。

近年来,随着临床研究和应用的不断深化,肛门内括约肌切断术的应用范围得到进一步拓展。不仅用于治疗肛裂、混合痔,在出口梗阻型便秘、肛门狭窄、肛周脓肿等方面疗效亦被证实。不少文献采用了随机、对照的原则,多病种、大范围的研究为临床应用提供了更科学、更可靠的数据,避免了医生对临床症状的主观臆测和患者的自主描述形成的误区,对有效解除临床症状,保持肛管直肠功能正常有重要的指导意义,有利于解决医疗纠纷。总之,内括约肌切断术在肛肠科手术中的正确应用,不仅能减轻病人的痛苦、提高治疗效果,而且明显减少并发症,是成熟有效的方法,值得在肛肠术中广泛应用。

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(收稿日期:2010-04-24 修回日期:2010-05-27)

(编辑:潘明志)

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