后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石的临床分析

【摘要】 目的：探讨后腹腔镜下输尿管上段切开取石手术技巧及临床价值。方法：选取2014年3月-2015年5月本院收治的10例输尿管上段结石患者作为研究对象，所有患者均采用后腹腔镜下输尿管切开取石术，其中7例为初次手术治疗，3例于术前行体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wsve lithotripsy，ESWL）或输尿管镜手术治疗失败，10例均缝合输尿管切口并放置F5双J管。结果：1例因未能找到结石段输尿管改为开放手术，其余9例手术均在腹腔镜下成功取石，手术时间60～240 min，平均（85.7±5.3）min；术中出血约30～300 mL，平均（60.5±5.4）mL；术后2～4 d拔除腹膜后引流管，术后住院时间5～7 d，平均（5.8±0.5）d。随访6～13个月，所有患者肾积水均减少或消失，且未发生漏尿、输尿管狭窄或结石复发。结论：后腹腔镜下输尿管切开取石术安全有效，具有手术创伤小、住院时间短、患者痛苦少及术后恢复快的优点，值得基层医院临床推广。

【关键词】 输尿管结石； 后腹腔镜； 输尿管切开取石术

【Abstract】 Objective：To explore the technique and clinical value of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：From March 2014 to May 2015，10 cases of upper ureteral calculi in our hospital were selected as the research objects，they were all treated with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.7 cases were treated for the first time，the other 3 cases were treated after failing with ESWL or ureteroscopic operation.The ureter incisions were sutured and the F5 double-J tubes were placed in 10 cases.Result：1 case was changed to open operation because failed to find ureteral calculi，the remaining 9 cases were successfully removed stones by laparoscopic surgery.The operation time was 60-240 min，the average was （85.7±5.3） min.The intraoperative blood loss was 30-300 mL，the average was （60.5±5.4） mL.Retroperitoneal drainage-tubes were removed for 2-4 days after surgery，the postoperative hospital stay was 5-7 days，the average was （5.8±0.5）d.All cases were followed up for 6-13 months，uronephrosis had decreased or disappeared，and no leakage，ureteral stricture or stone recurrence.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is safe and effective，it has advantages of less surgical trauma，shorter hospital stay，less pain and quick recovery，worthy of clinical promotion in primary hospital.

【Key words】 Ureteral calculi； Retroperitoneal laparoscopic； Ureterolithotomy

输尿管上段结石的外科治疗主要为微创取石和开放手术取石，随着器械的不断改进普及和手术技巧的逐渐成熟，目前微创腔内手术已基本取代传统开放手术[1-2]。近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石成为一种新的有效治疗方法[3-5]。本科自2014年3月-2015年5月采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石共10例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2015年5月本院收治的10例输尿管上段结石患者作为研究对象，其中男2例，女8例；年龄26～57岁，平均（46.71±6.54）岁；结石均位于输尿管上段，介于第1～5腰椎，1例为复发结石，其余9例均为初发；左侧4例，右侧6例；结石大小（0.6～1.0）cm×（0.9～2.1）cm，平均0.9 cm×1.8 cm；阴性结石2例，阳性结石8例；病程2个月～3年，平均（11.2±2.5）个月。所有患者术前均经B超、KUB+IVP和CT确诊输尿管上段结石，其中9例伴近端输尿管扩张及轻到中度肾积水，无合并患侧肾结石，对侧肾功能正常。3例术前有1～2次体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wsve lithotripsy，ESWL）史，其中1例行ESWL和输尿管镜手术治疗均失败，其他7例为初次手术治疗。

1.2 方法 术前复查立位腹部平片定位确定结石位置无变化后即时送手术室，采取气管内插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥，采用三点置套管针法。首先于腋中线髂嵴上2 cm处作长约1.5～2 cm的横行切口至肌层，用中弯血管钳交叉钝性分离腹壁各肌肉层至腰背筋膜，钳尖刺破腰背筋膜并有明显落空感进入腹膜后间隙，食指钝性剥离将腹膜反折推开，在后腹腔推开一定空间。置入自制手套气囊，充气500 mL并维持2～3 min，放气取出气囊，再次经切口伸入食指探查扩张后的腹膜后间隙，手指引导下分别于12肋下腋后线、腋前线肋缘下置入两个5 mm的Trocar，最后在腋中线髂嵴上切口置入

10 mm的Trocar和腹腔镜，两侧以7-0丝线尽可能全层缝合好肌层，以避免漏气，建立CO2气腹，压力13～15 mm Hg。依据手术前定位腹平片所示结石位置，沿腰大肌表面往内侧游离腹膜后脂肪，至肾下极的下方找到输尿管上段，并确定结石段输尿管。在结石上方用抓钳夹住输尿管壁以防结石滑入肾内，用电钩纵行切开结石上方输尿管前壁全层，松解并钳出结石，吸净积液，伴有息肉者可将息肉一并切除。置入带线自制指套标本袋装好结石，关闭袋口放置一旁暂不取出。采用可塑性钢丝经双J管侧孔双向作支撑架，经输尿管切口置入F5双J管。用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，从腋后线5 mm的Trocar切口留置腹膜后引流管，自制指套标本袋经腋中线髂嵴上切口取出结石，缝合各切口。

2 结果

10例患者结石均顺利取出，手术初期1例未能找到结石段输尿管，原因为经验不足，且手术时间较长，后改为开放手术，其余9例均于腹腔镜下成功取石。手术时间60～240 min，平均（85.7±5.3）min；术中出血约30～300 mL，平均（60.5±5.4）mL。术中2例发生轻微腹膜损伤，未作特殊处理，1例发生皮下气肿，术后2 d自行吸收消失，无输血患者。术后第2天下床活动，2～4 d拔除腹膜后引流管，引流管引流量0～20 mL/d；术后住院时间5～7 d，平均（5.8±0.5）d。术后随访6～13个月，所有患者肾积水均减少或消失，且未发生漏尿、输尿管狭窄或结石复发。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿外科的常见病，微创治疗方法包括体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜下碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、输尿管镜下钬激光碎石术、经皮肾镜碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL）[6-8]。ESWL为输尿管上段结石的首选治疗方法，但对于一些结石病史较长的患者，结石易被炎性肉芽包裹，且由于炎症刺激而导致输尿管炎性狭窄，ESWL效果不理想[9]。URL治疗输尿管下段结石有很大的优势，但对于上段结石的治疗存在很大的不足。因结石梗阻导致结石上方输尿管扩张，碎石过程中结石容易沿着输尿管向上移动进入肾盂直至各个肾盏，而肾内残余结石的后续处理需要包括ESWL或输尿管软镜等，短期清石效果并不理想，此外，重度肾积水常导致结石下方的输尿管迂曲，镜体无法推进至结石处也是URL手术失败的原因之一[10]。PCNL治疗输尿管上段结石清石效果好，但手术风险相对较高，如术中及术后的肾脏出血，并对肾脏造成一定的损伤，而且对于肾脏重度积水者碎石后寻找并冲出碎石要花费大量的时间，或者结石停留在输尿管中下段，需要重新更改截石位行经尿道输尿管镜取石[11]。对于第3～5腰椎间的结石，PCNL或输尿管镜取石均有一定的局限。对中上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石而无法行ESWL、输尿管镜取石及经皮肾镜可能会治疗失败的结石，选择腹腔镜的治疗是较明智的选择[12]。相关研究采用经腹和经腹膜后两种途径，以采用腹膜后途径的居多。泌尿外科医生对腹膜后解剖熟悉，如手术不顺利可迅速原位中转开放手术。因未切开腹膜，对腹腔脏器无干扰，同时也减少由于输尿管切口尿外渗引起的腹腔并发症。

腹腔镜手术根据入路的不同分为经腹腔和经后腹腔两种路径，均已广泛地应用于泌尿外科临床应用。总体来看，两种手术的疗效无明显差异，至于是选择经腹腔入路还是后腹腔入路，主要取决于操作者对各入路的熟悉情况及其操作习惯。李晓涛等[13]认为后腹腔镜输尿管切开取石可作为治疗输尿管上段嵌顿性结石的一种有效选择，其优点为具有较高的手术无石率和较少的手术并发症。本组采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石10例，体会如下：（1）大多数文献报道均采用两个10 mm的Trocar和一个5 mm的Trocar，好处是腹腔镜可以同时在两个10 mm的Trocar里自由切换，以及取出结石时可以在腹腔镜直视下进行。笔者的经验是，只需要两个5 mm的Trocar和一个10 mm的Trocar即可。整个手术过程中无需切换腹腔镜位置，手术所需器械如超声刀、电勾、分离钳、剪刀等只需5 mm的Trocar即可自由进出。至于取石过程，笔者使用自制指套，并在套口环状缝扎7-0丝线并打一活结，其中较长一线端留在体外，由10 mm的Trocar处置入腹膜后腔隙，在腹腔镜下将结石放入指套内后打结包住套口防止结石掉出，丝线经Trocar引出不影响腹腔镜进出及漏气，待手术完成后丝线牵引指套和Trocar一同取出体外，这样在无明显影响操作情况下，进一步减少伤口创伤。（2）初学者往往难以快速寻找到输尿管和结石位置，术前立位腹部平片定位检查能大致评估结石所处输尿管的位置，腰大肌内侧、肾脏下极及后腹壁腹膜交界线是寻找中上段输尿管的重要标志。因为输尿管位置较深，并有脂肪组织包绕，初学者往往不易找到，如果不进入正确的解剖层面，可能会损伤腹膜、肾脏、血管甚至肠管。笔者最初的几例因为没有进入正确的解剖层面曾多次损伤腹膜，增加了出血的风险和后面操作的难度。张旭等[14]认为经验不足者可于手术前留置患侧输尿管导管，分离时适当活动内支架以帮助定位。张建忠等[15]认为预先放置输尿管支架管对术中寻找输尿管帮助不大，原因是只有在见到输尿管时才能感觉到支架管，因为置内支架管需另摆截石位并使用膀胱镜或输尿管镜，增加手术时间和复杂程度，故笔者未采用。杨伟锋等[16]认为进入腹膜后腔首先清理腹膜后脂肪，肋脊角切口穿刺5 mm Trocar，卵圆钳经肋脊角切口深入腹膜后直接取出分离出的脂肪。赵长喜等[17]认为可在患侧腰部多增加一孔置入一三叶钳挡开脂肪。笔者的经验是不处理腹膜后脂肪，直接沿着腰大肌表面游离，切开Gerota筋膜时尽量靠近腰大肌，这样可以减少损伤腹膜的机会，另一方面从腰大肌外缘向腹侧翻起组织较容易寻找到输尿管。肾脏脂肪囊背侧与腰大肌表面之间有一层无血管平面网状结构，进入此层面后可轻松沿着腰大肌分离至输尿管层面，并能减少术野出血，但右侧输尿管需要跟下腔静脉鉴别，输尿管相对游离，管壁较韧，颜色相对红润，下腔静脉一般较宽大，管壁较薄，钳夹时缺少韧感，气腹状态下因压力而变得扁平；而且下腔静脉比输尿管更贴近腰大肌，位置相对固定。结石嵌顿处的输尿管多呈橄榄形膨隆，钳夹时有硬物感，对于不扩张的输尿管往往寻找比较困难，这时可沿着生殖血管方向寻找输尿管。（3）目前多主张留置双J管，留置技巧的不同主要在于所采用支撑架材料。方友强等[18]报道在管腔内预先放入塑料胶丝（小儿导尿管芯）方法放置双J管，一般只需3～5 min，其他如采用深静脉穿刺导管导丝、细输尿管导管等材料作为双J管支撑架也有报道。高飞等[19]报道采用“倒退法”放置输尿管支架管，将F7双J管上端卷曲部分留1 cm后剪掉，远端部分采用可塑性钢丝经侧孔作支撑架，置入膀胱后倒退回抽钢丝，双J管倒退至输尿管肾盂。笔者的方法无需采用额外的材料和增加复杂的操作，也无需对双J管进行裁剪，术中在确定结石所在输尿管位置后，在SDTE牌双J管管腔内选择适当位置的侧孔预先置入套装里的金属导丝，较硬一端置入盲端以增加双J管尾巴硬度及减少弯曲度，方便插管，留取约1～2mm长度导丝经双J管侧孔暴露在外。较软一端置入双J管，管腔暴露在外约5～10 mm，留取约1～2 mm长度导丝经双J管侧孔暴露在外，盲端先向远端插入膀胱，再向近端置入肾盂，双J管置入完毕后拔除金属导丝。较熟练后一般放置双J管费时约5 min，因较硬端钢丝暴露在管腔外极少，未出现误伤。（4）输尿管的切开和缝合，徐磊等[20]认为电钩切开输尿管壁使组织灼伤愈合困难，采用剪刀剪开输尿管可以使切口整齐，整齐的输尿管切缘有利于切口愈合，并减少缝合的难度及尿瘘的发生。本组10例病例中全部采用电钩切开，未出现切口漏尿及输尿管狭窄。采用电钩切开输尿管壁的同时可进行止血，避免因出血造成视野模糊而增加放双J管及缝合输尿管壁的难度。笔者采用间断缝合，通过熟练的腔镜下打结技巧，并不显著增加手术时间。

手术时间的长短与术者的手术技巧熟练程度有很大关系。因操作不够熟练，本组病例开始时手术时间较长，随着经验的积累以及手术技巧的提高，本组最后5例患者手术时间只需50～60 min。术前反复观摩手术教学视频，术中利用工作站刻录手术视频，术后重新温习手术过程，有助于缩短学习曲线。

综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术可完整取石[21-23]，安全有效，具有手术创伤小、住院时间短、患者痛苦少及术后恢复快的优点，尤其对于曾行ESWL或输尿管镜取石治疗失败需二次治疗的患者，是另一种微创、有效的治疗方法，可基本上代替传统开放手术，值得基层医院临床推广，但亦需结合患者的病情和术者手术技巧的熟练程度等进行合理选择。

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