大剂量激素治疗病毒性脑炎的疗效观察

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[摘要] 目的 探讨糖皮质激素对于病毒性脑炎的治疗效果。 方法 对40例病毒性脑炎患者，在常规给予抗病毒、抗癫痫、营养神经、醒脑、对症支持等综合治疗（病重者辅以人体丙种球蛋白）的基础上，采用用大剂量激素冲击疗法。结果 治疗组与对照组CSF（WBC）的治愈率均为100%，CSF（Pr）的治愈率分别为100%和66.7%；脑电图治愈率分别为93.75%和91.67%；MR治愈率分别为33.3%和25%；治疗组与对照组MMSE评分均显著增加（治疗组：t= -12.22，P<0.001；对照组：t=-10.90，P<0.001），但2组比较差异无统计学意义。结论 该研究44例病例中使用激素与不使用激素在临床表现、MMSE评分等方面并无显著差别，病程并无明显缩短。

[关键词] 糖皮质激素 ；病毒性脑炎； 疗效

[中图分类号] R512.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0051-02

病毒性脑炎主要是病毒对脑实质细胞的损害，包括灰质、白质和周围血管的病理改变，表现为弥漫性或局灶性神经元变性、坏死、白质脱髓鞘改变；淋巴细胞和浆细胞的侵润、周围血管炎性反应等，临床症状及体征无特征性。治疗包括抗病毒治疗、糖皮质激素、免疫球蛋白及其他对症支持治疗。但是临床上对于皮质类固醇激素在脑炎中的使用尚有争议。有学者认为皮质类固醇激素能控制病毒引起的炎性反应和减轻水肿，减少炎性因子的释放，建议采用早期、大剂量冲击、逐渐减量的给药方法。但亦有学者认为皮质类固醇激素具有一定的免疫抑制作用，会导致病毒的复制和扩散[1]。为探讨糖皮质激素对于病毒性脑炎的治疗效果，该研究收集了2010—2012年广州市脑科医院40例病毒性脑炎患者，在常规给予抗病毒、抗癫痫、营养神经、醒脑、对症支持等综合治疗（病重者辅以人体丙种球蛋白）的基础上，采用用大剂量激素冲击疗法，回顾性对比糖皮质激素对于病毒性脑炎的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组资料44例，男25例，女19例，年龄18～40岁，诊断依据：急性或亚急性起病，病前有感染史，有脑实质性损害的症状（如发热、头痛、抽搐、肢体乏力、精神症状、认知功能下降）或体征（脑膜刺激征、额叶释放征、腱反射亢进、病理征等）；脑电图异常，脑脊液常规、生化学检查正常或异常，影像学表现特异性不明显，可能有头颅CT低密度改变，或MRI像上T1 相上低信号，T2 相上高信号改变。排除其它脑部感染性疾病、脑寄生虫病、脑血管病和颅内肿瘤等。随机分2组：糖皮质激素治疗（治疗组）24例，男14 例，女10 例，平均年龄25 岁，有不同程度的精神症状、癫痫、头痛、言语障碍和记忆障碍，其中意识障碍有3例。无糖皮质激素治疗（对照组）20例，男11 例，女9例，平均年龄26 岁，亦有不同程度的精神症状、癫痫、头痛、言语障碍和记忆障碍，其中意识障碍有2例。

1.2 辅助检查

治疗组脑脊液检查有8例细胞数增高（10～20）×109 /L，细胞分类均已单核为主，3例蛋白轻度增高0.4～0.6 g/L，15例脑脊液检查无明显异常；MMSE均有异常，20～30分6例，10～20分12例，0～10分6例；脑电图检查16例异常；影像学检查10例异常。对照组脑脊液检查有6例细胞数增高（10～20）×109 /L，细胞分类均已单核为主，3例蛋白轻度增高0.4～0.6 g/L，13例脑脊液检查无明显异常；MMSE均有异常，20～30分5例，10～20分10例，0～10分5例；脑电图检查12例异常；影像学检查8例异常。

1.3 治疗方法

对照组均常规给予抗病毒、、抗癫痫、营养神经、醒脑、对症支持等综合治疗，病重者辅以人体丙种球蛋白；治疗组则在常规治疗基础上采用用大剂量激素冲击疗法，病重者亦辅以人体丙种球蛋白。观察两组患者分别于入院时、治疗后 （恢复期）的各项临床指标情况并进行比较，对治疗后进行疗效评定。

1.4 疗效标准

临床治愈：4周后意识清楚，精神症状消失，认知功能恢复正常，无发热、头痛、抽搐等，神经系统检查无阳性体征，脑脊液恢复正常，脑电图恢复正常或轻度异常，MR恢复正常。

1.5 统计方法

使用统计软件SPSS 18.0分析数据。采用χ2检验（Fisher"s精确计算公式）比较两组患者检查结果（白细胞、CSF蛋白、脑电图、MRI）治疗前后的变化。两组间基线MMSE分数比较采用独立样本t检验，各组治疗前后MMSE分数比较采用配对设计t检验。采用独立样本t检验比较两组间MMSE治疗前后增分率[（MMSE1-MMSE0）/MMSE0]的差异。MMSE评分采用粗分，未经转换。检验水准ɑ=0.05，双侧检验。

2 结果

治疗组与对照组治疗前后异常临床指标的比较，见表1，治疗组中8例异常的CSF（WBC）均恢复正常，3例异常的CSF（Pr）均恢复正常，16例中-重度异常的脑电图中有15例恢复至正常或轻度异常脑电图，6例异常MR有2例恢复正常；对照组中6例异常的CSF（WBC）均恢复正常，3例异常的CSF（Pr）有2例恢复正常，12例中-重度异常的脑电图中有11例恢复至正常或轻度异常脑电图，8例异常MR有2例恢复正常；两组患者CSF（WBC）的治愈率均为100%，CSF（Pr）的治愈率分别为100%和66.7%；脑电图治愈率分别为93.75%和91.67%；MR治愈率分别为33.3%和25%；治疗组与对照组MMSE评分均显著增加（治疗组：t=-12.22，P<0.001；对照组：t=-10.90，P<0.001），但2组比较差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

病毒性脑炎是神经科常见疾病之一，目前认为除与病毒直接损伤神经元与胶质细胞外，病毒诱导的免疫炎性反应在病理过程中亦具有关键作用[2-3]糖皮质激素作为强免疫抑制剂，在病毒性脑炎中的治疗作用尚不清楚。它能减轻炎症反应，降低毛细血管的通透性、保护血脑屏障、解毒和消除脑水肿。但临床考虑到早期激素治疗可能导致病毒扩散，激素应用一般限于伴发明显脑水肿的患者。此外激素还有消化道出血、骨质疏松等不良反应，亦限制了其的临床使用。

脑炎的临床表现多样，有报道[4]有意识障碍的病人早期使用激素的预后较未使用激素的预后好。亦有研究[5]表明，应用地塞米松治疗轻中度病毒性脑炎虽然可减轻急性炎症反应症状，但可抑制机体的细胞免疫功能，延迟病毒性脑炎患者脑电图、脑脊液恢复和增加院内感染的发生率。还有研究[6]通过不同时间点给予糖皮质激素联合抗病毒药物治疗，观察不同方案对单纯疱疹病毒性脑炎小鼠预后的影响，结果发现在有效抗病毒药物治疗基础上，在适当时机给予糖皮质激素治疗，可调控小胶质细胞激活的免疫炎性反应，从而改善脑炎预后。该研究44例病例中在抗病毒、抗癫痫、营养神经等治疗基础上有24例在病程不同时期使用激素，20例未使用激素，但发现使用激素与不使用激素在临床表现、MMSE评分等方面比较差异无统计学意义，病程并无明显缩短，这可能与临床表现形式和给药时间点不同有关。但是鉴于激素的不良反应，对轻中度病毒性脑炎应用地塞米松应慎用。

[参考文献]

[1] Nakano A，Yamasaki R ，Mivazaki S，et al.Beneficial effect of steroid pulse therapy on acute viral enecphalitis[J].European NeurologY，2003，50（4）：225.

[2] Lokensgard JR，Hu S，Sheng W ，et al.Robust expression of TNFⅡ.IL-I～，RANTES，and IP 10 by human microglial cells during nproductive infection with herpes simplex virus[J].J Neurovirol，2001，7（3）：208-219.

[3] Lundberg P，Welander P.Han X，et a1.Herpes simplex virus type 1 DNA is imm unostimulatory in vitro and in vivo [J].J Virol，2003，77（20）：11158-11169.

[4] Nakano A，Yamasaki R，Miyazaki S，et al.Mitsui T Beneficial Effect of Steroid Pulse Therapy on Acute Viral Encephalitis[J]. Eur Neurol，2003，V50N4 ：225-229.

[5] 于盈，李海军.病毒性脑炎患者糖皮质激素应用的临床意义[J].浙江中西医结合杂志，2005，15（8）：67-68.

[6] 周瑜，郭远瑾，梅元武.糖皮质激素治疗对单纯疱疹病毒性脑炎预后的影响[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16（1）：30-34.

（收稿日期：2012-12-24）

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