电视胸腔镜在纵膈肿瘤中的临床应用

摘要：目的 探讨电视胸腔镜在纵膈肿瘤切除手术中临床应用及疗效。方法 选择运用电视胸腔镜手术切除纵隔肿瘤的122例患者为研究对象，其中男性56例、女性66例，年龄 9～78岁，平均（47.63±15.75）岁，分析电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除手术的可行性、有效性及疗效。结果 全组 122例患者均顺利完成手术，手术时间为40～330min，平均（113.07±55.70）min；术中出血量为10～800ml；手术后到出院的住院时间 2～18d，平均（5.58±2.70）d；手术顺利，无手术死亡病例。结论 胸腔镜下纵膈肿瘤手术具有手术创伤小、恢复快、安全有效的独特优势，如无明显手术禁忌，是纵膈肿瘤手术，尤其是良性肿瘤的首选手术方式，可行性及临床疗效肯定，值得临床推广。

关键词：电视胸腔镜；纵膈肿瘤；临床应用

Abstract：Objective To investigate the clinical application value of video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors. Methods The data of 122 patients with mediastinal tumors in our hospital from march 2011 to december 2014 were received video- assisted thoracoscopic surgery .56 cases of them were males .Age from 9 to 78 years.Investigate the availability and feasibility of video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors. Results All of the patients were operated successfully without dead cases.The operation time，bleeding volume and hospital stays were 40～330min， 10～800mL， 2～18d.Conclusion Video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors has many advantages such as little wound，recover faster，safe and effective.It is the first choice of surgical method of mediastinal tumors especially benign tumor without surgery taboo.It has affirm feasibility and clinical effects， worthy of clinical promotion.

Key words：Video- assisted thoracotomy； Mediastinal tumors； Clinical application

电视胸腔镜（VATS）是使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备在胸壁套管或微小切口下完成胸腔内复杂手术的微创胸外科新技术[1]，被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展，是胸外科发展的方向。它具有手术创伤小、术后疼痛轻、术后并发症少、住院时间短的优点。纵膈肿瘤即生长在纵膈内的肿瘤及囊肿，肿瘤严重影响患者生活质量，需要早期诊断及手术治疗。由于纵膈肿瘤以良性病变居多，故手术治疗效果较好，术后患者生存率高，复发率低[2]。随着时代发展及外科手术技术的进步，开胸纵膈肿瘤手术切除正逐渐被电视胸腔镜技术代替，并取得长足的发展，我院2011年3月～2014年12月在电视胸腔镜下完成纵膈肿瘤手术122例，效果较为满意，现将其整理报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院胸外科2011年3月～2014年12月在电视胸腔镜下行纵膈肿瘤手术的122例患者为研究对象（本研究做统计时从2007年6月～2014年12月共收集了158例，但因病历档案原因仅收集了122例完整资料），其中男56例，女66例，年龄 9～78岁，平均（47.63 ±15.75）岁，所有进行手术的患者术前常规行胸片、胸部平扫或增强CT、MRI显示纵膈肿瘤的位置、大小、是否有包膜及包膜是否完整、与周围血管、神经的位置关系、是否侵犯周围组织，必要时行头颅CT、全身骨扫描、腹部B超明确全身有无转移灶，通过上述检查明确纵膈肿瘤有无手术指症及是否适合胸腔镜手术，入选的122例术前检查无明显手术禁忌且适合胸腔镜手术[3，4]。

1.2方法 所有在胸腔镜下完成的手术，患者均采用全麻双腔气管插管，术中单肺通气。根据手术前的影像学资料确定肿瘤的位置，进而确定手术体位；多数纵隔肿瘤通常采用健侧卧位，通常以腋中线第6、7肋间为观察孔，将胸腔镜通过观察孔进入胸腔观察肿瘤的位置、大小、与周围血管神经的关系，根据观察到的实际情况确定操作孔及副操作孔的具体位置，一般在腋前线第4肋间打孔为操作孔，有时在腋前线第7肋打孔为副操作孔，一般打孔的直径约1～1.5cm左右。对于前上纵隔肿瘤我们有时采取平卧肩背垫高30°，腋中线第5或6肋间为操作孔，左或右第2，3肋间为主操作孔，锁中线第4，5肋间为副操作孔，电视胸腔镜下先分离粘连，手术当中用到的器械一般为电凝钩、超声刀、吸引器等，游离肿瘤的血管、神经时钝性分离与锐性分离相结合，肿瘤蒂部的血管用电凝、超声刀或钛夹处理，本作者习惯用吸引器结合电凝或超声刀，并逐渐剥离到肿瘤。有包膜的实体肿瘤连同包膜一同切除，囊肿先尽量不弄破囊壁借助其让性分离，如果囊肿太大分离后显露不好可先放液、减压后用抓钳提起囊壁用电钩或超声刀切除；神经源性肿瘤应先夹闭神经干，再行肿瘤切除，将取物袋放入体内取出；肿瘤的体积较大或粘连较严重，可以做小切口辅助手术[5]（我院收集的122例中，采用小切口辅助的手术有20例）。手术过程中应尽可能的切除肿瘤，对于囊肿，若囊肿壁有残留，应用电凝或超声刀将其黏膜烧灼灭活。手术中常规送冰冻，往往根据冰冻结果确定手术切除的范围是否需要扩大。

2 结果

入选本组的122例患者，均顺利完成了手术，大多数单纯性行了肿瘤切除术，其中20例患者因肿瘤体积过大或肿瘤与周围组织粘连严重，采用了辅助小切口来完成手术；共有11例因术前确定为恶性或术中冰冻提示恶性仅行了活检术；入组的患者中纵隔肿瘤切除及胸导管结扎术1例，纵隔肿瘤活检术+碘125粒子植入术1例[6]，纵隔肿瘤切除+左肺上叶楔形切除+心包部分切除+左无名静脉成形术2例，VATS辅助下胸腺恶性肿瘤切除+心包部分切除+右肺中上叶楔形切除+上腔静脉成形1例。手术时间为40～330min，平均（113.07±55.7）min；术中出血量为10～800ml（统计手术出血时有1例为术前纵膈肿瘤破裂出血，出血量达2600ml，未统计在内）；手术后到出院的住院时间 2～18d，平均（5.58±2.70）d；术后病理提示：胸腺瘤46例（其中A型1例，B1型13例，B2型4例，B3型4例，AB型16例，未分型3例，恶性胸腺瘤5例）；胸腺组织增生5例；神经鞘瘤22例，胸腺囊肿12例；支气管囊肿8例；囊性成熟性畸胎瘤8例；脂肪瘤2例，节细胞神经瘤2例， 血管瘤2例；低分化癌2例；炎症细胞、退化胸腺组织、纵膈鳞癌、间叶性软骨肉瘤、淋巴结增生、表皮样囊肿、间叶瘤伴囊性变、神经内分泌肿瘤G2、淋巴结干酪样坏死及肉芽肿性炎症细胞、良性囊肿各1例。重症肌无力合并胸腺瘤或增生10例术后恢复良好。未发生肺部感染、切口感染、出血等并发症，顺利出院，其中合并重症肌无力的患者出院后仍需服用口服药物改善症状。

3 讨论

纵膈肿瘤是胸外科常见的疾病之一，目前病因仍不明确，发病率较高，其病理类型多种多样，临床上以胸腺瘤，纵隔囊肿和神经源性肿瘤多见。纵膈肿瘤大多数人无任何症状[7]，在体检时因胸片或胸部CT发现，一部分人是肿瘤大压迫临近器官产生症状而就医。其临床多表现为：胸闷、气促、呼吸困难、吞咽困难、重症肌无力甚至上腔静脉阻塞综合征等[8，9]。因纵膈肿瘤大多数为良性，将肿瘤完整切除即可，不必清扫周围淋巴结，手术操作起来相对较简单，术后恢复快，疗效显著；因此如何尽可能的缩短手术时间、减少手术出血量及住院时间、减轻患者疼痛及痛苦成为当代每个胸外科医生面临的问题。

除恶性淋巴瘤需放化疗外，发现纵膈肿瘤后首要考虑外科手术治疗。目前的纵膈肿瘤切除的手术方式有传统开放式和胸腔镜手术两种。开胸手术可以充分暴露手术视野，使血管、神经、肿瘤与周围组织的关系更直观的显示在术者的眼前，但是具有手术切口大、创伤大、出血多、疼痛明显、恢复慢、住院时间长等缺点，常常是“小肿瘤大切口”；与传统开放手术相比，电视胸腔镜正好弥补了其缺点。但并不是所有的纵膈肿瘤都适合胸腔镜，需要明确其手术适应症及禁忌症，肿瘤体积小且周围组织解剖清晰简单有限考虑胸腔镜手术，其主要禁忌症为不能耐受全麻及单肺通气以及合并严重心肺功能不全的患者。对于肿瘤直径的要求，过去认为直径小于5cm为VATS手术的适合病例，Zieold等[10]认为肿瘤直径大于5cm多需开胸手术。但是对于大于5cm的肿瘤特别是囊性的，我们可以通过放液使其体积减小再将其取出（我院收集到的病例肿瘤最大的有11cm×7cm×2cm），随着胸腔镜科技的发展以及术者技术水平的提高，肿瘤直径的大小并不是胸腔镜手术的绝对禁忌。我院入组的122例均较好的印证了胸腔镜的诸多优点、可行性及显著的疗效，因此值得在临床工作中广泛推广。

对于前纵膈的肿瘤较为常见的为胸腺瘤和囊肿，在处理前纵膈肿瘤时应特别注意保护上腔静脉和无名静脉。前纵膈中需要特别关注的是胸腺瘤合并重症肌无力的患者，重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种随意肌突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，主要原因是血液中乙酰胆碱受体抗体对受体的占领和封闭，使得乙酰胆碱不能与受体有效结合，从而促使肌肉容易出现疲劳症状即肌无力危象（myasthenic crisis）[11]。目前，MG患者多数伴有胸腺瘤，而胸腺瘤是常见的前纵隔肿瘤，扩大胸腺切除术是治疗MG合并胸腺瘤的重要有效方法，随着技术的发展，胸腔镜手术治疗MG合并胸腺瘤患者，因具有创伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，值得在临床推广应用[12]。对于这类患者围手术期的处理以及手术时机的选择相当重要[13]。术前消除患者的恐惧心理、防止呼吸道感染、改善营养、合理用药，术前应充分准备，应使用发挥最佳效果的抗胆碱酯酶药物剂量，同时激素剂量应调至最低水平，使患者症状改善至最佳状态后在进行；术后再配合应用抗胆碱酯酶药物及激素，同时加强术后呼吸道的管理，预防肺部感染。术后需特别注意肌无力危象的发生，术后24～48h是肌无力危象发生的高危时间段，注意观察有无呼吸困难、烦躁不安、全身大汗、面色发红等现象，要及时采取措施，用呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开。术后再予以放、化疗治疗，是胸腺瘤的综合治疗方法[14]。于VATS治疗重症肌无力合并胸腺瘤或胸腺增生的远期疗效还在随访中。对于后纵膈的肿瘤较为常见的为神经源性肿瘤，约占纵膈肿瘤的25%，与交感神经的关系密切，术前常规行MRI排除“哑铃型”肿瘤；而且该处的生理解剖较为简单，也是胸腔镜的手术指征[15～17]，内外文献报道胸腔镜后纵隔神经源性肿瘤切除可达到常规开胸效果。除神经源性肿瘤时应先在肿瘤的远近端正常神经干以钛夹夹闭后切断，我们常用的方法是电凝钩或超声刀切断再将肿瘤完整切除，对于肿瘤向胸腔及椎管内延伸呈“哑铃型”，需与神经外科医师合作一次性完成手术。

总之，对于原发纵膈肿瘤，一经发现均应优先考虑外科手术治疗，电视胸腔镜为纵膈肿瘤的诊断和治疗带来了极大的帮助，并以其创伤小、恢复快、缩短住院时间等诸多优点得到越来越多的认可和越来越快的发展。随着时代发展及外科手术技术的进步，开胸纵膈肿瘤手术切除正逐渐被电视胸腔镜技术代替，但在治疗侵袭性胸腺瘤，胸腺癌或巨大实质性纵隔肿瘤（直径大于10cm）时，传统开胸手术仍有其不可代替的地位。所以在应用电视胸腔镜治疗纵膈肿瘤时应首先明确其适应症及禁忌症，不断提高手术技巧，制定一个最佳的治疗方案。

参考文献：

[1]李运，隋锡朝，卜梁，等.电视胸腔镜手术治疗后纵膈肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（6）：475-478.

[2]徐庆元，温建虎.115例原发性纵膈肿瘤的外科治疗分析[J].局解手术杂志，2014，23（4）：395-397.

[3]蔡仁中，李高，蔡用清，等.电视胸腔镜下纵膈肿瘤手术临床价值分析[J].亚太传统医学，2014，10（2）：75-76.

[4]庄成全.纵膈肿瘤53例外科治疗临床分析[J].亚太传统医学，2012，8（4）：103-104.

[5]王强，郭剑波，马旺扣，等.完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术45例[J].中国微创外科杂志，2010，10（6）：486-487.

[6]金护申，徐怀德.组织间永久性放射粒子植入治疗恶性肿瘤[J].中国微创外科杂志，2002，2（2）：1009-6604.

[7]柳菌江，邱社祥，陈秋兰.复杂纵膈肿瘤的外科诊治[J].实用临床医药杂志，2011（5）：60-62.

[8]Davis RD Jr，Oldham HN Jr，Sabiston DC Jr.Primary cysts and neo-

plasms of the mediastinum recent changes in clinical presentation，meth-

ods of diagnosis，management，and results[J].Ann Thorac Surg，1987，44（3）：229-237.

[9]Ikezoe J，Takeuchi N，Johkoh T，et al.MRI of anterior mediastinal tumors[J].Radiat Med，1992，10（5）：176-183.

[10]Zierold D，Halow K D.Thoracoscopic resection as the preferredapproach to posterior mediastinal neurogenic tumors[J].SurgLaparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（4）：222-225.

[11]王旭广，杨鲲鹏，寿化山，等.重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（4）：268-269.

[12]李富，李标.胸腔镜与开胸手术治疗重症肌无力合并胸腺瘤疗效对比分析[J].河北医药，2014.36（20）：3088-3089.

[13]谢振城，陈滚新，谭贺君.胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期处理[J].当代医学，2014，20（30）：79-80.

[14]Wright CD.Management of thymomas[J].Crit Rev Oncol Hemato，2008，65（2）：109-120.

[15]Fraga J，Aydogdu B，Aufieri R，et al.Surgical treatment pediatric mediastinal neurogenic tumors[J].Ann Thorac Sur，2010，90（2）：413-418.

[16]Lacreuse I，Valla J S，de Lagausie P，et al.Thoracoscopic esection of neurogenic tumors in children[J].J Pediatr Surg，2007，42（10）：1725-1728.

[17]冉鹏，彭勇.电视胸腔镜治疗后纵隔神经源性肿瘤85例[J].实用医学杂志，2012，28（21）：3599-3600.

编辑/成森

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