胸腔镜辅助小切口肺叶切除术治疗Ⅰ/Ⅱ期周围型肺癌的临床效果

[摘要] 目的 观察并评价胸腔镜辅助肺叶切除术治疗Ⅰ/Ⅱ期周围型肺癌的临床效果。 方法 选择2012年5月～2013年3月于本院手术治疗的Ⅰ/Ⅱ期周围型肺癌患者76例，根据治疗术式的不同，分为对照组（n=34）和观察组（n=42），对照组采取传统开胸肺叶切除术治疗，观察组采取胸腔镜辅助肺叶切除术治疗，比较两组的手术情况、术后并发症及预后情况。 结果 两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后镇痛药使用时间、住院时间及并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后12个月局部复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组上肢活动受限率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胸腔镜辅助肺叶切除术是治疗Ⅰ/Ⅱ期周围型非小细胞肺癌的有效术式，具有创伤小、患者术后恢复快的特点，且不增加患者术后近期复发率，利于患者术后生活质量的提高，远期手术效果有待进一步观察。

[关键词] 胸腔镜；肺叶切除术；肺癌

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0046-04

Clinical effect of video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer

WU Hai YAN Jin-jing HAN Bin-de

Department of Thoraic Surgery Ⅱ，Chest Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the clinical effect of video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer. Methods 76 patients with stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer from May 2012 to March 2013 were selected and divided into control group（n=34）and observation group（n=42）according to the different surgical treatment，the control group received traditional pulmonary lobectomy，while the observation group received video-assisted mini-thoracotomy，the intercomparsion of the result of surgery situation，postoperative complication and prognosis situation between two groups was compared respectively. Results Operation time，intraoperative blood loss，postoperative flow，postoperative analgesic use time，length of hospital stay and incidence rate of complication in two groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）.Local recurrence rate of postoperative 12 months in two groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Restricted activity rate in two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Video-assisted mini-thoracotomy is an effective surgical method in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral non-small cell lung cancer.Compared with traditional pulmonary lobectomy，there are the characteristics of smaller operation wound and faster postoperative recovery in video-assisted mini-thoracotomy，and there is not the recent recurrence rate increasing in patients and it is helpful to improve the quality of patients′ life，but further observation is needed to determine its long term effectiveness.

[Key words] Assisted thoracoscopy；Pulmonary lobectomy；Lung cancer

据世界卫生组织（WHO）统计，肺癌是全球最常见的16种恶性肿瘤之一，其在发达国家中的发病率居首位，在发展中国家中的发病率居第二位。在我国，肺癌发病率居首位，且以每年11.9%递增[1]。同大多数恶性肿瘤一样，手术治疗仍然是治疗肺癌的主要措施。既往多选择开胸途径行肺癌根治术，但随着微创技术的发展，胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）正越来越多被应用到肺部疾病的治疗[2]。VAMT将传统后外侧切口肺癌根治术与电视胸腔镜微创肺癌根治术（video-assisted thoracic surgery，VATS）有机地结合，具有创伤小、术后疼痛轻、肺功能损伤小、恢复快等优点，特别是在围术期利于提高患者的生存质量[3]。本文主要观察胸腔镜辅助肺叶切除术治疗Ⅰ/Ⅱ期周围型肺癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2013年3月在本科手术治疗的临床分期为Ⅰ、Ⅱ期周围型肺癌患者76例，术前均经CT检查提示肿块位于段级支气管以上，且病灶大小<5 cm；术前经B超、CT及其他影像学检查排除其他脏器转移者，且无纵隔淋巴结肿大及胸膜粘连者；经心肺及其他实验室检查，提示患者能耐受手术治疗；术后经病理检查排除小细胞未分化癌者。依据患者自行选择手术方式分为两组，对照组34例采取传统开胸肺叶切除术治疗，其中男性24例，女性10例；年龄47～77岁，平均（59.5±10.3）岁；Ⅰ期20例，Ⅱ期14例；上叶15例，中叶12例，下叶7例；鳞形细胞癌6例，腺癌28例。观察组42例采取胸腔镜辅助肺叶切除术治疗，其中男性29例，女性13例；年龄45～79岁，平均（61.6±11.2）岁；Ⅰ期26例，Ⅱ期16例；上叶18例，中叶14例，下叶10例；鳞形细胞癌7例，腺癌35例。两组患者的基础状况、病变部位组成、临床分期构成、病理类型构成等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者在气管插管与全身麻醉下，采取健侧卧位，采用传统开胸肺叶切除术治疗，并进行纵隔淋巴结、肺门处的淋巴结清扫。观察组患者在气管插管与全身麻醉下，采取健侧卧位，术中单肺通气；于第7或第8肋间腋中线处做胸腔镜观察孔，若上叶切除辅助小切口选择在第4～5肋间腋前线处，若中下叶切除辅助小切口选择在第5～6肋间，腋中线至腋后线之间平肋间近病变处，辅助小切口长约5 cm；术中观察有无粘连，若粘连可局部钝性分离，并观察肿块部位、大小、纵隔淋巴结情况和胸腔内有无转移灶，结合病变情况行肺叶切除，切除肺叶取出后，严格止血操作并冲洗胸腔。患者术后均接受3～5个疗程化疗，依据患者具体情况选择化疗方案：DP方案（顺铂+多西他赛）、PP方案（顺铂+培美曲塞）和GP方案（顺铂+吉西他滨）。

1.3 观察指标

观察并记录患者手术情况，包括：手术时间、术中出血量、术后引流量、术后镇痛药使用时间和住院时间；观察并记录患者术后并发症情况，并发症包括：切口感染、术后漏气、局部出血及拔管困难；随访并记录患者术后预后情况，包括：术后3个月局部复发率、术后12个月局部复发率和上肢活动受限率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后镇痛药使用时间和住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（x±s）

2.2 两组术后并发症情况的比较

两组的切口感染、术后漏气、局部出血及拔管困难发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症情况的比较[n（%）]

2.3 两组术后预后情况的比较

两组术后3个月均无局部复发；两组术后12个月局部复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组上肢活动受限率比较差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组术后预后情况的比较[n（%）]

3 讨论

自Tufter在1892年成功施行首例开胸肺手术以来，外科手术已成为治疗肺部疾患的主要措施之一。随着微创技术在外科中的发展，VATS已越来越多被应用于胸外科临床治疗[4]。美国2006年版NCCN肺癌诊疗指南中，VAMT已被列入非小细胞肺癌根治性手术方式，而2007版则指出，只要不违反胸部手术治疗原则和肿瘤治疗标准，VAMT可被应用于肺癌的手术治疗[5]。

与传统开胸肺叶切除术治疗相比，VAMT具有以下优势[6]：①在充足的光源下能清晰放大成像，优于传统直视下手术对术野内病灶的观察，同时辅以特殊器械利于对病变肺叶的解剖性切除；②由于术中视野清楚及辅助器械帮助，手术时间明显短于传统开胸手术，相应的术中出血量明显少于传统开胸手术；③VAMT切口为皮内缝合，术后切口美观，随着人们生活水平提高，越来越受到注重外观人士的青睐；④因手术范围较传统开胸手术小，患者所受到的创伤相对较轻，因而术后并发症明显少于传统开胸手术，住院时间明显短于传统开胸手术；⑤VAMT患者术后疼痛程度明显较传统开胸手术轻，患者术后短期内即可下床活动，利于患者术后恢复。国内研究表明，VAMT是一种安全有效的术式，适于早期周围型肺癌的肺叶切除，患者术后生活质量更高[7]。本研究显示，VAMT术中情况、术后并发症发生情况及上肢活动受限情况明显优于传统开胸手术（P<0.05），证实VAMT是一种安全有效，且对患者术后生活质量影响小的术式。

术后患者生存率是评判各种肿瘤治疗方法效果的金标准，Shigemura等[8]研究显示，VAMT术后患者5年生存率约为90%，而传统开胸手术患者5年生存率约为85%；McKenna等[9]报道VAMT术后患者5年生存率约为72%，略高于传统开胸手术。本研究显示，VAMT患者与传统开胸手术患者术后3个月均无复发，VAMT患者术后12个月局部复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明采取VAMT治疗Ⅰ/Ⅱ期周围型非小细胞肺癌不会增加患者术后复发率，这是由于VAMT术中不进入胸腔，从而减少了对肺组织的挤压，大大降低了术中癌细胞通过静脉与淋巴管扩散的机会；同时因VAMT创伤小，患者恢复快，减少了患者体内一些激素与细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10等）的分泌，保护了机体的免疫功能[10]。肺叶及系统肺门切除、纵隔淋巴结清扫非小细胞肺癌根治手术效果的标准。Sagawa等[11]报道在VAMT肺叶切除及淋巴结清扫后，接着行标准后外侧开胸清扫残余淋巴结，在右侧VAMT切除淋巴结与开胸切除组织平均重量为10.0、0.2 g，清扫残余淋巴结数平均分别为40.3、1.2个；在左侧切除组织平均重量为8.3、0.2 g，清扫残余淋巴结数平均分别为37.1、1.2个，说明VAMT淋巴结清扫是可行的，且由于胸腔镜的放大作用，利于对周围组织分界及血管、淋巴管的分离，术中出血较少并利于术后淋巴液回流。

VAMT的适应证为[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周围型非小细胞肺癌，且无胸膜、胸壁和纵隔的浸润与转移；②术前需明确患者无纵隔淋巴结转移，对于纵隔淋巴结肿大患者可行VAMT，但需排除癌转移可能；③患者基础状况能耐受单侧肺通气，且无其他手术禁忌证；④肿块直径<5 cm，且肿块周围无多发灶；⑤患者术前无放疗病史，胸腔内无粘连。手术禁忌证为[13]：①肿块较大，胸腔镜下无法操作切除；②肿块周围有癌组织侵犯，或伴有严重的胸膜腔粘连；③中心型肺癌或小细胞肺癌，手术范围较大，术中需血管与气管重建；④肿块周围淋巴结肿大明显，特别是与周围血管紧密粘连者。有以下情况者应立即中转传统开胸手术：①术中发现肿块与周围组织紧密粘连者；②肿瘤体积过大而难于分清解剖学关系者；③肿块横跨两叶，且需广泛淋巴结清扫者；④肺叶间裂难于分离或术中出现难以控制的出血者。同时VAMT也有其不足之处，包括[14-15]：①镜下操作技术要求高，且胸腔镜费用较传统开胸手术费用高；②肿块直径过小，术中有时难于准确定位；③胸腔内膈面、纵隔面等多处探查时容易发生遗漏；④对于较厚的肺组织在胸腔镜下无法切割，导致切割边缘容易出现癌组织残留；⑤胸腔镜下是按照直线进行切割，两条切缘在交角处若不能满意重叠，容易出现漏气。

综上所述，VAMT是治疗Ⅰ/Ⅱ期周围型非小细胞肺癌的有效术式，具有创伤小、患者术后恢复快的特点，且不增加患者术后复发率，利于患者术后生活质量的提高。

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（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：李亚聪）

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