ＣＴ导引经皮肺穿刺活检的临床应用
时间：2022-06-03 18:35:03 浏览次数：次
[摘要] 目的： 探讨CT导引下经皮肺穿刺活检的临床应用价值。方法：回顾性分析经手术或病理证实的经皮肺穿刺活检病例59例，活检的要点有选择最佳层面、进针点和作点扇状快速取材。结果：59例中穿刺成功56例，明确诊断49例，其中肺鳞癌23例，肺腺癌10例，结核瘤7例，肺错构瘤2例，支气管腺瘤2例，肺炎性假瘤5例，发生气胸6例，穿刺活检总确诊率为87.5%。结论： CT导引下经皮肺穿刺活检检出率高，并发症少，是一种简便、安全实用的检查方法。
[关键词] 肺；穿刺活检；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号]R563[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）02（b）-039-02
肺内病变特别是肺内孤立性病变的定性诊断是影像诊断的难点，CT导引下经皮肺穿刺活检术是近年用以诊断肺部和纵隔病变的一项微创检查方法，随着CT检查的广泛应用和穿刺器械的逐步完善，此技术对孤立性肺结节的敏感性及准确性明显提高，具有定位精确、检出率高、并发症少等优点，其临床应用也日益广泛[1-4]。笔者就我院所做的59例肺部病灶穿刺活检的临床经验总结如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料
选取我院2002年3月～2006年3月共做59例59个病灶经皮肺穿刺活检术，男性34例，女性25例，平均年龄52.3岁。肿块直径范围1.0～6.0 cm，平均为3.81 cm，所有肿块距肺门及纵隔大血管≥1 cm。所有病灶均为其他检查不能定性者而决定行经皮肺穿刺活检以指导治疗。
1.2 仪器与方法
所有病灶均在Siemens Somatom Esprit 螺旋CT 扫描机上操作。穿刺针采用美国Moltech公司生产的Pro-Mag自动活检枪与配套穿刺针（16G、18G、20G，长15 cm），体表定位用自制的金属栅条。CT 扫描确定部位和路径，监视进针方向和深度。严格掌握病人穿刺活检适应证，术前常规测定病人出、凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间。肺部结节或肿块离胸壁距离为0～4 cm。在体表定位后，常规消毒，局麻，在患者屏息状态下将穿刺针穿刺至设定的深度，CT 扫描确认针尖位于病灶之内后取材。根据病灶的大小和位置选用不同的活检针，对于3cm 以下的远离胸膜的肺内结节采用负压吸引使注射器产生真空，提插旋转3～5 次，采用多点、多角度抽吸，将穿刺针内容物推至玻片上拣出组织碎块用95%酒精固定，将玻片上的组织液推去，略干后用95%的酒精固定。对于大于3 cm 的肿块则采用弹簧芯状切割针进行多部位切割取材及抽吸活检取材，将取出的组织用95%酒精固定。所有标本固定后送病理科做组织学和细胞学检查。术后常规扫描穿刺区域，了解有无气胸等并发症。
2 结果
本组病例59例，穿刺成功56例，穿刺成功率94.9%。49例病例获得病理证实，恶性肿瘤33例，其中肺鳞癌（图1、图2）23例（大细胞癌16例、小细胞癌7例），肺腺癌（图3）10例。良性肿块16例，其中肺错构瘤（图4）2例，炎性假瘤（图5）5例，支气管腺瘤2例，结核瘤（图6）7例，穿刺活检总确诊率为87.5%。有7例报告恶性肿瘤，但未作出病理分型。所有病例均经手术病理及随访证实。随访时间最短6个月，最长25个月。
穿刺后有6例发生气胸，其中4例未做特殊处理，6 d后自愈，有2例病例气胸量较大（肺组织压缩约30%～45%），1例经抽气后恢复良好，另1例经闭式引流后10 d恢复良好。2例病例发生穿刺部位少量出血，经止血治疗后痊愈，未发生肺内大出血、针道转移。
图1俯卧位：病灶位于左肺下叶（↑所示），体表采用金属栅条定位。图2 与图1同一病例，穿刺针已进入病灶中。病理证实为肺鳞癌。图3仰卧位：右下肺后方病灶，有浅分叶（↑所示），病理证实为肺腺癌。图4仰卧位：右下肺后方病灶内大量钙化呈“爆米花样” （↑所示），病理证实为错构瘤。 图5仰卧位：右下肺后方类圆形小病灶（↑所示），病理证实为炎性假瘤。图6仰卧位：右下肺后方类圆形病灶（↑所示），病理证实为结核瘤。
3 讨论
近年来，CT 导向细针抽吸活检技术在肺部孤立性结节或肿块、纵隔和肺门肿块、肺部转移性癌肿、胸壁肿块等疾病的诊断及鉴别诊断中广泛应用，且诊断率很高，本组肺部病变活检确诊率为87.5%(49/56) ，与文献报道一致[1-3]。本组有7例穿刺抽吸后，穿刺液涂片以做细胞学检查，病理未能作出明确诊断，这可能与穿刺技术、技巧及经验欠缺，穿刺的病灶为坏死区，抽出的仅为坏死组织或在肿瘤边缘远端区没有取出病变组织，病理标本处理不当等因素有关。
穿刺是否到位是影响穿刺活检准确率的关键因素[5]。有报道相对远离胸壁的小结节病灶(直径≤2 mm) 穿刺难度较大，刺中率小于大结节病灶[5]。本组94.9 %(56/59) 穿刺达病灶，但3例1.5 cm 结节因结节较小定位困难出现了假阴性。但穿刺进针时如能尽量与CT定位时保持相同的呼吸相，可以提高准确性；对于较小的病灶可以适当缩小层厚扫描；与肋骨相重的肺内小结节，可以经肋骨上缘斜行进针，但难度很大，要求有经验的医生操作；也可倾斜扫描架做“倾斜轴位”扫描，以避开肋骨，使穿刺针经肋间隙(肋骨上缘)，与层面平行插入病灶。
经皮肺穿刺活检术的并发症中，最常见的是气胸和少量咯血，而大咯血、皮下气肿、针道肿瘤种植、纵隔气肿和空气栓塞等罕见[5-7]。本组未见由穿刺引发咯血、肺内出血、纵隔及皮下气肿者，有6例发生气胸， 气胸发生率10.7 %，低于文献[1-3]报道的19%～44%， 其中4例未做特殊处理，6天后自愈，有2例病例气胸量较大（肺组织压缩约30%～45%），1例经抽气后恢复良好，另1例经闭式引流后10 d恢复良好。临床经验表明肿块邻近胸壁、细穿刺针、穿刺次数少者气胸的发生率低。但需要引起注意的是穿刺过程中患者切忌咳嗽用力，而且尽可能避免同时进行双肺活检，再加上轻柔、细致的操作，可有效地减少或避免此并发症的发生。此外，文献报道98%的气胸可在操作后立即或1 h 内检查发现，1 h 后再检查意义不大[5]，故在穿刺后应立即CT扫描，观察1 h，然后再胸透以及时了解有无气胸。少量气胸可自愈，大量气胸则需要插管引流。如果穿刺抽吸时伤及病灶区的动脉或静脉血管，可致咯血，因此怀疑患者为动静脉畸形或血管变异时，穿刺前应做增强检查[6]；在肺门及大血管周围的小病灶穿刺前如果先做CT增强扫描，明确病灶与周围血管的关系，以决定进针的角度和深度，分步骤多次进针，并随时调整进针方向，以防刺破血管[7，8]。
本研究证明，经胸部照片、CT检查难以定性的肺内肿块，经CT引导下经皮肺穿刺活检是一种微创、安全、准确的检查方法，对于治疗方案的选择、制定、预后判断等方面均具有重要作用。
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（收稿日期：2006-12-20）
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