老年ＣＯＰＤ并发自发性气胸６０例临床分析

[摘要] 目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的特点，及时发现、处理，以免误诊。方法：对1989年7月~2007年7月我院收治的老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸60例的临床资料回顾性分析。结果：经休息、吸氧治愈8例（13%）；胸腔穿刺抽气治愈9例（15%）；胸腔闭式引流术治愈36例（60%）；手术治愈3例（5%）；4例因广泛皮下气肿、纵隔气肿、严重感染或呼吸衰竭而死亡。结论：老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床表现多不典型，易误诊且病情凶险，常会导致严重的心肺功能衰竭，可危及生命，需尽早诊断和治疗。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；老年；自发性气胸；治疗

[中图分类号]R561.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（b）-143-02

老年慢性阻塞性肺疾病患者自身肺功能较差，易并发自发性气胸，其特点是起病急，病情凶险，易引起心肺功能衰竭，若不及时诊断或处理不当，可危及生命。为探讨老年COPD患者并发自发性气胸的临床特点，现收集本院1989年7月～2007年7月此类患者60例临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1 临床资料

1．1 一般资料

60例中男35例，女25例；年龄60~89岁。有慢性支气管炎病史45例，支气管哮喘6例，陈旧性肺结核5例，支气管扩张4例。

1．2 诊断标准

全部病例均符合我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[1]。

1．3 诱发因素

呼吸道感染者50例（83%）、剧烈咳嗽8例（13%）、用力大便1例（0.1%）、用力屏气18例（30%）、无诱因10例（17%）。

1．4 气胸情况

60例中闭合性气胸11例（16.2%）、张力性气胸32例（53%）、交通性气胸7例（28%）。

1．5 临床表现

呼吸困难突然加重53例，刺激性咳嗽28例，胸痛17例，烦躁不安10例，无症状者9例。起病急32例（53%），起病缓慢28例（47%），有明显气管移位、患侧局限性气胸体征10例（17%），无典型气胸体征50例（83%）。

1．6 胸部X线检查

有45例经X线检查确诊为气胸，有15例因病情危重无法摄片，行胸腔试穿抽气确诊。

1．7 并发症

皮下气肿10例（17%），纵隔气肿3例（5%），血气胸5例（8%），胸膜腔感染2例（3%）。

1．8 误诊情况

有3例误诊为COPD急性发作，1例误诊为哮喘加重，误诊率为7%。

1．9 治疗方法

所有病例均给予吸氧、抗感染、解支气管痉挛对症治疗。同时根据自发性气胸的不同类型与病因、肺压缩程度、有无并发症给予相应的处理。肺组织压缩小于20%者给予内科保守治疗；肺组织压缩大于20%者给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流；经上述治疗无效或严重的血气胸患者予外科手术治疗，同时处理并发症。

2 结果

经休息、吸氧治愈8例（13%）；胸腔穿刺抽气治愈9例（15%）；胸腔闭式引流术治愈36例（60%）；手术治愈3例（5%）；4例因广泛皮下气肿、纵隔气肿、严重感染或呼吸衰竭而死亡。

3 讨论

COPD并发自发性气胸是内科急症，近年来老年人发病有增高趋势。COPD患者由于支气管壁长期充血水肿，纤维增生，支气管平滑肌和弹力纤维破坏、机化引起管腔狭窄，细支气管阻塞、扭曲、产生活瓣机制形成肺大泡，当咳嗽或肺内压突然增加时破裂形成气胸。有时破裂口呈单向活瓣，呼吸时气体只能单向进入胸膜腔，即形成张力性气胸，患者呼吸困难症状重，甚至出现休克和循坏障碍而危及生命。

根据本组病例，可总结COPD并发自发性气胸临床特点如下：①多见于60岁以上老年人，男多于女。②胸痛程度不剧烈，发病率低[2]，60例中出现胸痛者仅17例（26%）。③易被原发病症状掩盖，COPD患者平常即有不同程度呼吸困难、喘息，当这些症状加重时，误诊为COPD急性加重或哮喘发作。由于气胸压迫，平时有效的平喘药物，甚至加大剂量也不能缓解呼吸困难，此时应想到气胸的可能。④合并症存在，COPD急性加重和支气管哮喘急性发作时常合并有上呼吸道感染时黏液栓塞、酸碱失衡等，因而误认为病情加重是合并症所致，忽略气胸存在。⑤体征不典型，气胸的典型体征为叩诊过清音，呼吸音减弱。由于COPD和支气管哮喘有肺气肿和过度充气征，此时合并气胸很难鉴别。⑥病情发展，进展快、病情重，多呈张力性气胸表现。由于肺内压力高，支气管收缩，气道陷闭，因而相应通气明显下降。VA/VC（通气血流比例）显著改变，产生大量分流，造成显著低氧血症，CO2进一步潴留，危及生命。⑦部分老年患者呼吸困难程度与肺压缩程度不一致，即使压缩＜20%，也会出现严重的呼吸困难及发绀，此时易被误诊为原发病加重。对于老年人，如出现呼吸困难、发绀，即使肺萎缩＜20%，也应积极治疗，尤其是张力性气胸[3]。

COPD并发自发性气胸的治疗要针对病因、病理防止复发为主要目的进行综合治疗。单纯抽气治疗复发率高采用胸腔闭式引流术大多可以治愈，但也较易复发[4]；若身体能耐受手术治疗者，在第2次复发时最好手术治疗，以提高患者的生活质量。

总之，老年COPD患者并发自发性气胸时临床表现多不典型，故对这类患者临床医生应详问病史，仔细查体，即时进行胸部X线检查，尽早确诊以免误诊，延误病情。对COPD并发自发性气胸患者，应根据病情尽早行胸腔闭式引流术使肺复张，同时加强一般治疗和抗感染，支气管扩张剂、肾上腺皮质激素的应用以降低病死率，提高治愈率。

[参考文献]

[1]刘超.慢性阻塞性肺疾病的治疗指南及解读[J].中华全科医学,2008,6(7):768.

[2]吴平.老年自发性气胸误诊原因及影响疗效分析[J].河北医学,1999,5(5):33-35.

[3]黄绍光.肺内科新进展[M].北京:人民卫生出版社,2000.361-363.

[4]张爱霞,刘志强.慢阻肺并发自发性气胸47例治疗体会[J].哈尔滨医药,2000,20(4):15.

(收稿日期：2008-11-11)

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