肺间质改变为主的肺结核CT诊断

检查阳性6例，另14例经临床抗结核治疗（3～12个月）及多次随访证实。所有患者均在抗结核治疗前后行多次CT检查。结果：该类型的肺结核好发于两肺上叶，多为节段性分布，呈小片状或大片融合状，多数肺间质病变与正常肺组织界限清楚。CT上肺间质改变主要表现为小叶内细状影、微结节、树芽征、小叶间隔增厚和细支气管壁增厚等，经抗结核治疗后肺间质性改变均有不同程度吸收。结论：以间质改变为主的肺结核是一种特殊类型的继发性肺结核，CT检查能够清晰客观显示该类型肺结核间质改变的特点，有助于该病的提示性诊断，并可以观察和评价治疗的预后。

【关键词】 肺结核； 肺间质； 计算机体层成像

中图分类号 R445 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）10-0041-03

【Abstract】 Objective：To investigate the CT features of secondary pulmonary tuberculosis with pulmonary interstitial change.Method：20 patients with secondary pulmonary tuberculosis confirmed by clinical or pathology，and their CT scan images were mainly pulmonary interstitial change，male 15 cases，female 5 cases，age 17-80 years old，average 43.6 years old.6 cases were confirmed as positive sputum smear examination，and the other 14 cases were confirmed by clinical anti tuberculosis treatment （3 to 12 months）and many times of follow-up.All patients underwent multiple CT examination before and after anti tuberculosis treatment.Result：This type of pulmonary tuberculosis was well distributed in the upper lobe of the lung in two，which was a segmental distribution，with a small patchy or large fusion，and the boundaries between the majority of pulmonary interstitial lesions and normal lung tissue were clear.Pulmonary interstitial changes in CT mainly showed in the small leaf fine shadow，micro nodule，tree bud sign，septal thickening and thin bronchial wall thickening，etc，after anti tuberculosis treatment of pulmonary interstitial changes had different degrees of absorption.Conclusion：Pulmonary tuberculosis with interstitial change，which is a special type of secondary pulmonary tuberculosis，CT can clearly and objectively shows the changes of pulmonary tuberculosis in the interstitial characteristics，contribute to the prompt diagnosis of the disease， and can observe and evaluate the therapeutic prognosis.

【Key words】 Pulmonary tuberculosis； Pulmonary interstitium； Computed tomography

First-author’s address：Qilin District People’s Hospital of Qujing，Qujing 655000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.10.020

传统的X线胸片作为肺结核的常规检查方法，存在结构重叠、密度分辨率低等缺点，随着MSCT的应用与普及，特别是HRCT的广泛应用，对肺部微小病变、尤其是对以肺小叶间质改变为主的肺结核的诊断有了新的认识[1]。笔者收集2013年9月-2015年7月以肺间质改变为主的肺结核患者20例，观察其CT和HRCT表现特点，以提高对本病更深的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年9月-2015年7月笔者所在医院收治的20例以肺间质改变为主的肺结核患者，其中男15例，女5例，年龄17～80岁，平均43.6岁。患者有不同程度的呼吸道症状及结核中毒症状，其中发热6例，咳嗽、咳痰9例，咯血4例，胸痛5例，气短4例。

1.2 检查方法

采用德国西门子Emotion DUO双排螺旋CT，自胸廓入口至肺底进行常规10 mm层厚螺旋扫描，130 kV，180 mA；然后对感兴趣区进行HRCT扫描，1 mm层厚，骨算法重建，肺窗宽1200 HU，窗中心-600 HU，纵隔窗宽330 HU，窗中心25 HU。所有患者数据传至PACS系统进行观察。20例患者中，痰涂片阳性6例，另14例经临床抗结核治疗（3～12个月）及多次随访证实。

2 结果

2.1 病变分部情况

20例患者中，两肺分布16例（80%），一侧分布4例（20%），上下叶同时分布10例（50%），弥漫性分布6例（30%），地图样分布4例（20%），簇状分布4例（20%）。

2.2 CT及HRCT表现

（1）小叶内网状阴影20例（100%）（图1A、1B、1F），主要分布于肺外带和病变的周边，可使小叶结构分辨不清，常伴有弥漫分布的微结节影。病变可表现为磨玻璃影或融合成片状实变影（图1E、1F），亦可表现为弥漫分布的纤维网状影（图1I），病变与支气管树分布密切，与正常肺界面清楚。（2）小叶间隔增厚及中心间质增厚13例（65%）（图1F、1G），表现为支气管血管束增粗、模糊，胸膜下垂直分布长约1 cm细线影。（3）树芽征7例（35%）（图1A、1B、1H），表现为小叶中心结节并沿支气管束呈分支状分布。（4）其他征象，合并空洞2例，合并结核结节4例（图1C、1E），合并结核性胸膜炎5例，其中合并胸腔积液及心包积液1例（图1D），胸膜增厚、粘连4例，合并纵隔淋巴结结核1例。

2.3 治疗转归

20例患者经抗结核治疗3～12个月，小叶内网状影、小叶间隔增厚及小叶结节逐渐吸收减少，空洞闭合或缩小，部分病例遗留纤维索条或结节灶，结节部分有斑点样钙化。

3 讨论

肺结核是结核分支杆菌（Mtb）通过呼吸道感染，侵犯肺组织后首先发生过敏-炎症反应，表现为血管渗透性改变导致炎性渗出，继而发生增殖和变质等组织学改变[2]，前者表现为结核结节，后者表现为干酪性坏死。继发性肺结核的发生与发展是由Mtb引起的细胞免疫和Ⅳ型迟发超敏反应占优势所决定，二者是导致组织破坏和产生抵抗细菌并进行组织修复的免疫学基础。Mtb易侵犯血运相对较差和通气不畅的两肺上叶尖、后段及下叶背段，以间质改变为主的继发性肺结核的好发部位也符合此规律。本组20例中有16例（80%）是分布在两肺，与文献[3]报道基本相符。

3.1 以间质改变为主的肺结核

以间质改变为主的肺结核是继发性肺结核的一种特殊类型，此类型结核好发于青年患者，以两肺上叶为主，出现多发间质性改变为特点，不同于以往的以渗出、增殖为主的肺结核[1-2]。当未出现空洞时，痰涂片/培养常为阴性，影像科医生经常将其误诊普通感染性疾病，待抗感染治疗效果不明显时才会考虑到肺结核的可能。

3.2 以间质改变为主肺结核的CT/HRCT表现及病理基础

3.2.1 细网状影 Webb等[4]将正常肺间质分为：（1）中心间质：围绕肺动脉及支气管束从肺门到小叶内支气管周围、肺泡管及肺泡囊，异常时表现为支气管血管束增粗、模糊，细支气管比增厚。（2）外围间质：主要构成小叶间隔，异常时表现为小叶中心结节，小叶间隔线及胸膜下线。（3）间隔间质：即肺泡间质，正常不显示。本组患者中出现多发细网状影，为小叶间隔间质和中心间质异常，表现为细线状、网状及放射状影，属于小叶范围内改变[2]。小叶间隔增厚一般位于外围间质，常出现胸膜改变，小叶内间隔增厚、边缘模糊，为临近肺泡内浸润和机化，边缘毛糙为小叶间质纤维化[5]。此类肺结核与非特异性间质性肺炎存在共同特点，但后者主要发生在中下肺外围部。

3.2.2 树芽征 本组7例出现树芽征，为小叶中心结节和分支状影，病理基础是细支气管壁增厚，细支气管内或肺泡内干酪性物质充填，代表早期支气管源性播散，是引起间质改变的主要原因[6]。小叶内间质增厚、细支气管壁增厚及小叶间隔增厚均可导致病变区密度增高，表现为磨玻璃样影，且病变边缘相对清楚，此特点与其他炎性渗出性病变有所不同[7]。

3.2.3 结节影 HRCT可根据结节的分布和来源分为血源性结节、淋巴管周围结节（间质结节）、小气道结节、小叶中心结节。根据大小可分为微结节（<1～2 mm）、小结节（>2～3 mm）、中结节（>3～5 mm）、大结节（>5～10 mm）[8]。间质性肺结核中出现的结节主要为小叶中心结节及间质性结节，结节微小时边缘较模糊，常提示病变处于活动期，结节增大可融合，形态欠规则，边缘较清晰，为增生的纤维组织包绕干酪性物质形成，散在分布于其他间质改变中。

3.3 以小叶间质改变为主的肺结核与粟粒型肺结核及尘肺的鉴别

粟粒型结核可引起间质改变，一般无细网状阴影，仍以粟粒结节为主，且结核中毒症状更明显。尘肺有粉尘接触史，结节大小差异大，密度较高，常有胸膜斑及密度较高的融合块。另外，还需与特发性肺间质纤维化及间质性肺水肿等相鉴别，影像资料与临床资料密切结合有助于鉴别。

本组20例患者，经3个月强化治疗及6个月巩固治疗后，复查CT及HRCT，渗出、增殖性病变有明显吸收、减少，而间质性病变吸收缓慢。本组病例相对较少，尚不能证实以间质改变为主的肺结核的发病机制及治疗转归的演变过程，尚需大宗病例进一步研究证实。

参考文献

[1]张建中，郭建鹏，王晓光，等.肺小叶内间质改变为主的肺结核的CT诊断[J].实用放射学杂志，2014，30（2）：215-218.

[2]刘连荣，张雪君，程湘.肺间质改变为主的继发性肺结核的CT表现[J].实用放射学杂志，2014，30（2）：219-222.

[3]伍建林，沈晶，徐凯，等.肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价[J].中国防痨杂志，2012，34（4）：207-211.

[4] Webb W R，Muller N L，Naidich D P.High-resolution CT of the lung[M].New York：Reaven Press，1992：14-15.

[5]马大庆，李铁一，关硕生，等.肺间质疾病的高分辨率CT表现及其病理基础和诊断意义[J].中华放射学杂志，1999，33（2）：101-105.

[6] Im J G，Itoh H，Shim Y S，et al.Pulmonary tuberculosis： CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy[J].Radiology，1993，186（3）：653-660.

[7]雷志丹，贾武林，葛英辉，等.非特异性间质性肺炎的影像诊断[J].实用放射学杂志，2005，21（12）：1282-1284.

[8]周燕发.间质性肺疾病的HRCT影像诊断[J].放射学实践，2009，24（11）：1178-1181.

（收稿日期：2015-12-25）

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