脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血疗效观察

摘 要 目的:探讨治疗原发性蛛网膜下腔出血(SAH)的有效方法。方法:应用腰穿脑脊液置换疗法治疗86例原发性SAH患者。结果:86例患者经过治疗,头痛、脑膜刺激征在短期内均明显好转,脑血管痉挛发生率、脑梗死及交通性脑积水发生率及病死率明显下降。结论:腰穿脑脊液置换疗法能迅速改善症状,降低脑血管痉挛及脑积水发生率,提高生活质量。

关键词 蛛网膜下腔血 脑脊液置换 疗效观察

资料与方法

2004～2007年12月应用腰穿脑脊液置换治疗原发性SAH患者86例,均符合中华医学会第二次脑血管病会议确定的诊断标准。男56例,女30例,年龄40～71岁。均为首次发病,于入院后经腰椎穿刺检查及颅脑CT检查确诊,并排除血液病、传染病、肿瘤等因素。均为活动状态下起病,入院时均有剧烈头痛;16例有颈痛,18例有恶心呕吐,26例血压高于正常,20例血压正常;66例意识清醒,20例浅昏迷;86例均有颈抵抗。头颅CT表现为双侧外例裂、脑沟有广泛积血60例,单纯外侧裂密度增高16例。均做腰穿检查,全部为均匀一致血性脑脊液,压力300～500cmH2O。

治疗方法:给予脱水、止血、对症治疗的同时,于入院当天开始用20%甘露醇注射液125ml脱水降低颅内压,05小时后做腰穿:患者取侧卧位,背部与床面垂直,俯胸屈膝,两手抱膝紧贴腹部,使躯干尽可能弯曲呈弓形,以第3～4腰椎间隙或第4～5腰椎间隙为穿刺点。常规消毒皮肤后戴无菌手套,铺无菌洞巾,用2%利多卡因2ml作局部浸润麻醉,麻醉生效后,术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针与背部垂直,针尖向头部的方向稍斜,缓慢刺入,进针深度在成人为4～6cm,在儿童为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,阻力突然消失、有落空感,此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出造成脑疝),可见脑脊液流出,放脑脊液前先接上测压管测量压力(正常压力70～180cmH2O),撤去测压管,缓慢放脑脊液5～10ml,然后注入09%生理盐水4～8ml,再放脑脊液5～10ml,再注入生理盐水4～8ml,如此反复4～5次,最后注入地塞米松注射液5mg。脑脊液置换术隔日1次,连续4次;放脑脊液与注生理水比例为5∶4,如第1次脑脊液置换术放脑脊液量约30ml,注入生理盐水24ml,第2次脑脊液置换术放脑脊液量约40ml,注入生理盐水32ml,以后逐渐增加脑脊液置换量,但最大一般不超过70ml。脑脊液置换术次数视脑脊液颜色、脑脊液细胞学检查结果综合判定。

结 果

86例经过第1次脑脊液置换术后,头痛明显减轻,颈痛、头晕、恶心、呕吐消失,昏迷患者第2天转为清醒;经4次脑脊液置换术后,症状和体征消失,无后遗症,脑脊液肉眼观察呈无色透明状,细胞学检查红细胞数为0～5/ml。86例患者接受了4次脑脊液置换术治疗后,无明显不良反应,3周后患者能起床活动,稍有头昏,无其他异常感觉,未发现脑积水,无神经系统后遗症。

讨 论

脑脊液置换术成败的关键,在于严格掌握腰穿的适应证;中枢神经系统疾病诊断及鉴别诊断,如各种脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、脱髓鞘疾病、颅内转移瘤、脊髓疾病、格林-巴利综合征等;脊髓压迫症的诊断性穿刺、治疗性穿刺可行鞘内注射药物。禁忌证:颅内压增高明显和明显视乳头水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位的化脓性感染、脊椎结核、脊椎压迫症导致脊髓功能处于即将丧失的临界状态、血液系统疾病、应用肝素等药物导致的出血倾向及血小板<50×109/L。

蛛网膜下腔出血,腰穿一般不会诱发脑疝的发生。蛛网膜下腔出血,颅内压增高,是弥散性压力增高,不像脑出血或颅内占位性病变,腰穿后局部血肿或肿物移位形成脑疝。因此,蛛网膜下腔出血病人做脑脊液置换术是安全的。

蛛网膜下腔出血急性期的临床症状、并发症、后遗症,均是由于蛛网膜下腔积血所致。所以通过脑脊液置换术能迅速清除血性脑脊液,脑脊液总量减少,能迅速降低颅内压。同时置换可使脑室内积血下流,起到脑室引流的作用,改善脑脊液循环,通过置换清除血管活性物质,缓解脑血管痉挛。置换时使脑脊液红细胞及其产物被及早清除,减轻对蛛网膜的刺激,所以缓解头痛非常明显。注入地塞米松减轻血液对蛛网膜的无菌性炎症反应,可防止蛛网膜下腔粘连引起的脑脊液回流障碍的交通性脑积水。

脑脊液置换术是治疗蛛网膜下腔出血的一项新技术,手术成功率高,无脑积水及神经系统后遗症,而且手术操作简单,术者易于掌握,不需要复杂的手术器械和设备,只需一个腰穿包及测压管即可,即使在基层医院也能开展此项手术。术后病人反应轻,无并发症发生,术后去枕平卧6小时即可;极少数病人术后有头痛,主要为额部及枕部的疼痛,多为低颅压引起,多饮水即可,必要时给予静脉输注生理盐水。对原发性SAH应及早行腰穿脑脊液置换疗法治疗,可反复多次置换。

结果显示,脑脊液置换术是治疗蛛网膜下腔出血急性期改善病情的有效手段,它可有效降低颅内压,减轻脑水肿,预防和治疗脑血管痉挛,降低迟发性神经功能缺陷的发生率。减少局部粘连,预防交通性脑积水,对于有其他疾病而药物应用受限或暂不宜手术者,脑液置换术具有独特的优越性。

参考文献

1 李彤,毛向莹.鞘内注射地塞米松治疗蛛网膜下腔出血头痛临床研究.中国急救,2001,21(5):280-281.

2 赵立波,王建伟.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床分析.黑龙江医学,2000,2:3.

3 李玲,李玉卿.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析.川北医学院学报,2004,193(3):1-2.

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