脊髓室管膜瘤的显微手术治疗及预后相关因素分析

【摘 要】 目的：探讨脊髓室管膜瘤显微手术治疗和预后相关因素。方法：对2013年7月至2017年7月神经电生理监护下显微手术治疗的23例脊髓室管膜瘤病例进行回顾分析，对常见预后相关因素进行统计，同时利用McCormick分级评估手术前后脊髓功能。结果：23例中，肿瘤全切除19例，次全切除4例。20例出院后平均随访（36.7±17.0）月，肿瘤复发3例，病理类型为Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，其中Ⅱ级1例和Ⅲ级1例再次行手术治疗；术后McCormick分级：I级15例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。脊髓室管膜瘤预后与性别、病程、括约肌功能障碍及脊髓空洞相关，与年龄、肿瘤病理级别无明显统计学差异。结论：在神经电生理监测下应用显微神经外科手术切除脊髓室管膜瘤并行椎板复位，同时早发现、诊断及治疗能够显著改善手术疗效。

【关键词】 脊髓室管膜瘤；神经电生理；显微手术；预后

【中图分类号】 R821.4+2 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-048-01

室管膜瘤占神经胶质瘤的6.8%[1]。室管膜瘤大多发生于幕下及脊髓，可发生于脊髓内的任何部位，累及多个脊髓节段，可致患者肢体疼痛、肢体麻木感觉障碍、括约肌功能障碍，严重影响患者生活质量[2]。显微手术治疗可有效治疗脊髓室管膜瘤。利用2013年7月至2017年7月神经电生理监护下显微手术治疗脊髓室管膜瘤23例，探讨脊髓室管膜瘤显微手术治疗及预后相关因素。

1 资料与方法

①临床资料 23例中，男14例，女9例，年龄24-67岁，平均41岁。病程2-39个月， 平均9个月。以颈胸腰背部疼痛20例，感觉障碍16例；肢体活动障碍11例，括约肌功能障碍6例。术前McCormick分级：I级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。23例患者术前均行MRI平扫+增强、CT三维重建，肿瘤T1像脊髓局部明显增粗，相应椎管可扩大，并可累及多个平面，肿瘤呈等或稍低信号，病变上下脊髓可见低信号囊腔，T2像呈高信号，不均匀，注药后可见肿瘤实质明显均匀强化。肿瘤主体位于颈椎1例，颈胸椎3例，胸椎6例，腰椎13例。合并脊髓空洞者9例。病灶大小为2.0cmx0.5cm至5.5cmx2.0cm。

②手术方法 23例均采用俯卧位后正中入路手术。术中采用神经电生理监测，利用铣刀和磨钻将椎板整体切开，在显微镜下沿正中切开硬脊膜，沿后正中沟剪开软脊膜后切開脊髓达肿瘤。显微镜下严格从肿瘤和脊髓的分界处分离，肿瘤与脊髓有界限，但无包膜，提起肿瘤一极分离肿瘤背侧，将肿瘤整块切除，避免细胞脱落转移。术中操作应轻柔并减少双凝刺激。其中19例患者行椎板复位。

通过术后病理确定肿瘤级别，术后1周复查MRI及三维重建了解肿瘤切除程度及椎管复位情况。通过门诊、微信、电话对患者进行术后随访评估。

③统计分析：应用SPSS 13.0统计软件。采用配对t检验和二分类Logistic回归分析等方法分析预后相关因素（P<0.05为有统计学差异）。

2 结果

①手术效果 肿瘤全切除19例，次全切4例。肿瘤长度为2-5.5cm，平均3.5cm。病理结果：室管膜瘤I级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级2例。20例出院后平均随访（36.7±17.0）月，肿瘤复发3例，2例再次行手术治疗（其中1例多发种植，未再行手术治疗）；术后McCormick分级：I级15例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。患者术后症状改善情况，见表1。

②典型病例 患者汪某，男，38岁。系“间断性腰痛2月余，双下肢疼痛麻木伴逐渐加重1周”入院。患者入院2月前，出现间断性腰痛，无明显感觉麻木。近1周前开始，腰部及双下肢疼痛并逐渐加重，并且出现双下肢麻木感，小便等待时间延长，大便正常，无明显肢体无力。查体：神清，精神可，颈软，双上肢肌力正常，会阴部感觉稍减退，双下肢麻木伴轻度感觉减退，右侧下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级，左侧下肢肌力Ⅳ级。术前McCormick分级为Ⅱ级，术前MRI平扫+增强及CT三维显示腰椎脊髓占位 （图1、图2）。术中经C臂X线透视定位后，给予患者行神经电生理监测下腰椎脊髓肿瘤全切+椎板复位术。术后双下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级。术后1周MRI平扫+增强（图3A、3B、3C）显示肿瘤全切，未见其他部位肿瘤种植转移；CT三维（图3D、图4C、图4D）显示椎板对位良好；颈椎MRI平扫（图4A、4B）显示未见肿瘤播散种植。术后病理显示间变性室管膜瘤（Ⅲ级）。术后给予常规规范剂量放疗。随访12个月，复查MRI平扫+增强显示肿瘤切除完全，未见肿瘤复发（图5A、5B、5C、5D、5E）。术后McCormick分级为I级，治疗效果非常满意。

3 讨论

室管膜瘤是成人最常见的脊髓髓内原发性肿瘤，约占全部脊髓内肿瘤的60%[3]。多数肿瘤与正常脊髓组织之间有可分辨的界限，在肿瘤两端多可见囊变，WHOⅡ级，多属良性肿瘤。显微手术切除肿瘤是首选治疗，大多数的治疗效果较好，但预后仍与许多因素密切相关[4]。

最新欧洲神经肿瘤协会（EANO）发布了《室管膜肿瘤的诊断和治疗指南》，脊髓室管膜瘤早发现、诊断及诊治是良好预后的重要因素[5]。本组预后与年龄及病理级别无明显相关，但男性患者预后与女性相比较差（P<0.05）。而早发现、诊断及诊治的优点，与能避免与脊髓可塑性失代偿、手术对正常脊髓造成的损伤及术后放疗损伤有关[6]。本组合并括约肌障碍患者预后明显不良（P<0.05），而合并脊髓空洞是预后良好的标志（P<0.01）。而王贵怀[7]等认为功能损伤的程度取决于肿瘤直径，因此肿瘤形态与预后相关性待进一步研究。

研究显示[8]，针对脊髓室管膜瘤术中神经电生理监测脊髓功能，可以指导手术进程、手术范围，最大可能地减少脊髓损伤，降低并发症的发生率。同时，王贵怀[9]等研究表明，应用椎板复位技术可以根据需要切开多节段椎板以充分显露肿瘤，对于多节段脊髓室管膜瘤术后脊柱稳定性问题得以很好解决。本文23例中，19例在肿瘤切除后应用长型钛连接片行椎板复位，术后复查三维CT在随访期内，未发现患者明显脊柱后凸畸形。

放化疗主要作为术后常规辅助治疗，或不能手术患者的补救措施，可在一定程度上改善肿瘤控制，提高无进展生存率。LEE[10]等研究表明，脊髓室管膜瘤病理Ⅲ级术后常规放疗，患者疗效优于无放疗组。但良好的预后需建立在肿瘤尽量全切的基础之上[11]。本组病例相似，但本组病例数较少（2/23），仍需进一步研究。

综上所述，在神经电生理监测下应用显微神经外科手术切除脊髓室管膜瘤并行椎板复位，同时早发现、诊断及治疗能够显著改善手术疗效。

参考文献

[1] Dorfer C， Tonn J， Rutka JT. Ependymoma： a heterogeneous tumor of uncertain origin and limited therapeutic options. Handb Clin Neurol.2016；134：417–431.

[2] Ostrom QT， Gittleman H， Xu J， et al. CBTRUS statistical report： primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2009–2013.Neuro Oncol. 2016；18（Suppl 5）：iv1–iv76.

[3] RODRIGUEZ D， CHEUNG MC， HOUSRI N，et al. Outcomes of malignant CNS ependymomas： an examination of 2408 cases through the Surveillance， Epidemiology， and End Results （SEER） database （1973-2005）.[J]. 2009，2（2）：340-351.

[4] 王贵怀，杨俊，王忠诚. 脊髓髓内室管膜瘤的外科治疗策略与疗效分析[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2010，（3）：99-102.

[5] Rudà R， Reifenberger G， Frappaz D， et al. EANO guidelines for the diagnosis and treatment of ependymal tumors. Neuro Oncol. 2018； 20（4）：445-456.

[6] 李达，郝淑煜，汤劼，等.延颈髓髓内室管膜瘤预后相关因素分析[J].中华神经外科杂志，2011，（1）：11-13.

[7] 王贵怀，杨俊，刘藏等.脊髓髓内室管膜瘤的显微外科治疗附173例临床总結.中国神经肿瘤杂志，2007，5：9-12.

[8] AGHAKHANI N， DAVID P， PARKER F. Intramedullary spinal ependymomas： analysis of a consecutive series of 82 adult cases with particular attention to patients with no preoperative neurological deficit.[J]. 2008，6 Suppl.（6 Suppl.）：1279-1285.

[9] 杨海峰，杨俊，王贵怀.椎板切开复位术在成人椎管内肿瘤术中的应用.中华神经外科，2009，25（5）：429-431.

[10] LEE SH， CHUNG CK， KIM CH. Long term outcomes of surgical resection with or without adjuvant radiation therapy for treatment of spinal ependymoma：a retrospective multicenter study by the Korea Spinal Oncology Research Group[J]. 2013.

[11] GUYOTAT J， METELLUS P， GIORGI R，et al. Infratentorial ependymomas： prognostic factors and outcome analysis in a multi-center retrospective series of 106 adult patients.[J]. 2009，8（8）：947-960.

推荐访问:预后 显微 脊髓 手术治疗 因素

---