医生是怎样剖宫取出宝宝的?

十月怀胎，一朝分娩。目前，许多孕妇走向两个极端。一种情况是一味追求自然分娩，完全听信了扩大的自然分娩的好处，不管出现什么情况，坚持自然分娩。另一种情况是坚决要求剖宫产，认为剖宫产安全、快捷，又避免了分娩的疼痛。

其实，这两种情况都是对剖宫产缺乏正确的认识。剖宫产是能解决自然分娩中的许多问题，但其并不能解决分娩的所有问题，而且剖宫产本身也有不利的一面，手术也不是绝对安全的。现在来揭开它的神秘面纱吧。

什么情况下必须施行剖宫产

自然分娩是人类分娩中的自然过程，不需或只需局部麻醉，损伤小、产后恢复较快、住院时间短，同时，无痛分娩的开展又减轻了宫缩的疼痛，所以，自然分娩仍然是人类生产的主要方式。但自然分娩时间长、变化多，有些产妇不能经阴道分娩。以下几种情况需要剖宫产——

母体方面

（1）骨盆狭窄或骨盆肿瘤。因阻碍产道，使产道狭窄，足月胎儿不能通过。

（2）产前出血。如前置胎盘、胎盘早期剥离，为避免产时大出血，或需要立即终止分娩。

（3）高龄初产妇。＞35岁的产妇并发症多、产时宫缩乏力、胎儿又珍贵，可考虚剖宫产。

（4）产程迟滞。就是产程进展较慢或停滞。

（5）母亲生殖道受到感染。如尖锐湿疣。

（6）分娩过程发生问题。如先兆子宫破裂、产妇衰竭等。

（7）疤痕子宫。产妇既往有剖宫产史、子宫肌瘤剔除或子宫破裂史。

（8）不良的产科病史。如前次为产钳助产、死产等。

胎儿方面

（1）胎儿窘迫。胎心音持续＜120次或＞160次、胎心监护提示胎儿缺氧、羊水被胎粪污染。

（2）巨大儿。胎儿预估体重超过4000克。

（3）胎儿宫内发育受限，预计不能耐受分娩者。

（4）胎位不正。如横位、臀位等。

（5）多胞胎怀孕。

（6）胎儿畸形，或胎儿长肿瘤。如联体儿。

（7）脐带脱垂。

剖宫产过程

剖宫产过程包括：术前准备——手术经过——术后观察和护理三个阶段。

术前准备

现在，剖宫产手术的时间越来越短，刀口越来越小，切口也越来越隐蔽，疤痕也越来越轻，外表越来越美观漂亮，甚至已经不用拆线。在一切顺利的情况下，有时医生可以仅用几分钟的时间，就将妈妈苦心孕育了10个月的“爱情结晶”带到人间。

可是，一个顺利、安全、美观、并发症和后遗症较少的剖宫产手术并不是单纯由医生的技术来决定的，很大程度上依赖充分的术前准备和术后的护理。

术前准备时，首先要了解准妈妈的孕期情况，核对其手术指征，也就是为什么要进行剖宫产，讨论手术的特殊性，术中的风险，发生手术意外需要采取的对策。并且只有在手术前让准备接受手术的准妈妈清楚地了解了整个手术的过程及状况，真正让她安心，她在手术前、手术时和手术后才会密切配合。

其次，要对准妈妈的身体状况作一评估，如心、脑、肝、肾等重要脏器的功能如何，还要做凝血功能的检查，这是保证手术安全的重要一环。

再次，要禁食，手术前8小时内不进食，术前4小时禁水，以免麻醉后呕吐，引起误吸，造成窒息。但是这些情况在急诊手术时例外。如产妇饥饿、口渴，可以滴注葡萄糖。

最后，还要与孕妇和家属沟通，交待病情，包括目前病情、手术指征、术中术后可能会发生的并发症及应对措施、术前术后的注意事项等，以缓解孕妇的恐惧，消除家属的顾虑，取得孕妇和家属的配合。因为恐惧紧张有可能促使血压升高，从而危害胎儿，还可增加术中出血量，另外也可导致失眠。

手术前还要对手术区域的皮肤进行清洁，即备皮，是为了更好地暴露手术视野和避免损伤膀胱。在进入手术室前要放置尿管。术前要取下饰物和假牙交给家属保管，以免丢失或误食误吸，发生危险。还要提醒的是，剖宫产手术前注意保持身体健康，最好不要患上呼吸道感染、感冒等发热的疾病。

剖宫产是怎么进行的

剖宫产手术根据手术方法和途径不同，分为古典式剖宫产（宫体式剖宫产）、子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产和剖宫产加子宫切除。下面我们以子宫下段剖宫产为例，剖析剖宫产的秘密。

剖宫产首先要麻醉。挑选麻醉方式时，麻醉师要考虑的不单是让准妈妈不疼的问题，还要考虑到所用的麻醉药剂量会不会影响到宝宝的健康及安全。因此，麻醉医师会针对不同的情况为每个准妈妈选择不同的麻醉方式。目前临床上最常用的麻醉方法为腰硬联合麻醉，即腰麻和硬膜外麻醉联合应用，熟称为半身麻醉。这样既保证了手术时肌肉的松弛，又能在需要时控制麻醉时间。它最大的优点就是让孕妇保持清醒，对准妈妈和宝宝的危险性也最小。

在进行麻醉前，先要扎上点滴，即开放静脉，以在术中补液或发生意外时给予抢救用药；同时放置心电监护，以监测手术中孕妇的血压、脉搏、心电图、血氧饱和度，随时观察手术中是否发生了意外情况。

打麻醉时产妇需取侧卧位，屈腿低头，突出腰部，麻醉师消毒皮肤后，在腰背部腰椎第2节和第3节之间或第3节和第4节间注射少量局部麻醉药，然后作穿刺，达硬脊膜外（见图1），再用一更细探针穿破硬脊膜，达到蛛网膜下腔，注入麻醉药，拨出细针后，在穿刺针内轻轻插入一根硬脊膜外导管，待硬膜外导管到达理想部位后，拔出穿刺针并保留导管用胶布固定后，可经导管注入药物，到达硬膜外腔（见图2），可以阻滞相应神经而发挥良好的麻醉作用。手术后的镇痛泵也是通过此管进行镇痛的。由于这个腰椎间隙平时是紧闭着的，只有准妈妈摆对了体位才能找到，而找不到这个间隙或药物注入的间隙位置不对，都有可能影响麻醉效果，甚至还会发生意外。所以，在打麻醉时准妈妈应该听从麻醉医师的指导，尽量与医生配合好。麻醉打好之后，产妇的腹部及下肢有麻木或发热的感觉，且下肢不能抬起，但意识清醒，可以听到医生的说话和手术时刀剪的碰击声，并能在第一时间听到宝宝的哭声。

麻醉生效后，需要再次听一次胎心率，以确定宝宝在宫内的状况，是否存活？是否存在窘迫？然后给准妈妈腹部消毒。消毒的范围要比手术操作的范围要大一些，以保证手术操作区域的无菌，上到准妈妈的剑突下，下到大腿的上1/3，两侧要到腋中线。消毒后给准妈妈盖上无菌的手术单，留出需要手术的范围为暴露区，呈一长方形，根据手术切口的方向，长方形的长边为切口方向，分为横向切口和纵向切口（见图3）。目前手术取耻骨联合上2～3横指处的腹壁上作横向切口。因为横切口顺着皮纹方向，愈合好、疤痕小。此时手术才正式开始。

开腹的第一步要切开皮肤。在耻骨联合上2～3横指处的腹壁上作横向切口，切开皮肤约13cm，在中线部2～3cm达到腹直肌前鞘。第二步切开腹直肌前鞘。先在中部横行切开2cm左右，再用剪刀锐性裁开，长度与皮肤切口等长。然后，用手钝性横行分开皮下脂肪和纵行分开腹壁肌肉（腹直肌）。最后，用手指分开腹膜，进入子宫所在的腹腔。此时用纱布垫好切口周围的切口腹壁，暴露好子宫下段（非孕时子宫狭部约1cm，随着怀孕月份的增长，逐渐拉长达到孕足时的7～10cm），这是剖宫产在子宫上常用的切口部位。

现在要剖宫了。第一步先横形切开子宫下段（子宫下段剖宫产）（见图4）。如果子宫下段表面有明显的血管，在切子宫下段前，医生往往先予缝扎掉，以减少手术中出血量。切开子宫下段后露出羊膜囊，可以看到羊水的颜色。第二步用止血钳夹破羊膜，尽可能吸出羊水，以免发生羊水栓塞，然后手术者一手进入宫腔，托起胎头，另一只手从准妈妈的上腹部按压子宫底部，也可由助手帮忙按压，以协助取出胎儿（见图5）。当胎头娩出了腹腔后，手术者双手抱住胎头，娩出胎儿双肩，随之胎体自然跟着娩出（见图6）。此时手术者要按压出胎儿口腔、鼻腔内的羊水，助手用两把止血钳钳夹脐带，在它们之间切断脐带（见图7）。这时胎儿完全与妈妈分离开了，成为独立的个体了，一般会自然啼哭。如果未啼哭，手术者会给予宝宝一个刺激（轻弹足底或摩擦胎背），促使宝宝啼哭，再交到台下，由助产士或医生处理（包括擦干身体、处理脐带、测量身长和体重、打脚印、系写有妈妈名字和住院号的手带等）。如果宝宝出生后发生窒息，会把宝宝交到台下，放到新生儿辐射台上，由新生儿科大夫和助产士进行复苏，有时术者还要亲自下手术台帮助复苏。

一般情况下，产科医生只需要几分钟就能完成这个过程，而助产士在包裹胎儿之前，会先给妈妈看新生宝宝的性别，让母子早接触。胎儿娩出后，手术者会立即使用鼠齿钳或卵圆钳钳夹子宫切口的两侧角和上下缘，如有出血处，另外钳夹之。这时，手术者会向子宫上注射催产素，以促进子宫收缩，减少子宫出血，然后可能会稍微等待，让胎盘从子宫剥离。如胎盘剥离了，手术者一手牵引脐带，一手按压子宫，协助胎盘娩出。当胎盘娩出后，交到台下，助产士或医生检查胎盘胎膜是否完整，手术医生也会检查子宫腔内是否有胎盘、胎膜残留。此时如果子宫颈较长，子宫口未开者，手术医生会用手指或卵圆钳扩一下子宫口，以利于手术后子宫腔内的血液、蜕膜的排出，然后用可吸收缝线迅速缝合子宫切口，减少出血。

缝合子宫后，手术医生要检查子宫、卵巢和输卵管是否正常，子宫切口有无出血。如有出血，予缝扎止血，如有病变，根据病变情况予以处理。最后，手术医生还要用干净纱布擦净腹腔内的血迹和羊水，清点清楚术中使用的纱布和器械，不要遗留在腹腔里。这些工作完成后，就要关闭腹腔了。先对合好腹膜或缝合腹膜，再缝合腹直肌前鞘、皮下脂肪和皮肤。有的医院皮肤不用线缝合，而用美肤拉链或生物胶对合好皮肤，以减少皮肤疤痕形成（见图8）。此时子宫下段剖宫产手术完毕了，但在下手术前，手术医生还要按压子宫底，看子宫收缩是否良好，并清除阴道内的积血和羊水。

如果整个手术过程一切顺利的话，手术时间一般需要30～45分钟左右。

剖宫产术后观察和护理

剖宫产术后还存在许多危险的情况存在，这需要在术后严密观察，及时发现一些可能会出现的并发症或意外，及时处理，有利于母亲的康复。观察项目包括产妇体温、脉搏、呼吸、血压、子宫收缩情况、阴道出血多少等。首先，要观察产妇的生命体征，这是所有手术后的病人都需要观察的内容，也是保障产妇术后安全的最基本的措施。护士要按照规定，每隔一定的时间（开始是半小时，逐渐延长到1小时、2小时、4小时）要测量产妇的血压、脉搏、呼吸，也可以应用现代化的持续心电监护来监测。

其次，观察子宫收缩情况和阴道出血情况。护士需要每隔一定的时间按压一次产妇的子宫（至少要按压6次），看子宫收缩是否良好，阴道出血多还是少，子宫腔内是否有血液积聚。

再次，要对产妇的输液进行护理，保证输液通路的通畅，液体进入根据需要调节速度。由于术后产妇胃肠功能需要逐渐恢复，一般术后需要输液3天左右。

第四，保留尿管和外阴的护理。保留尿管一般需要24～48小时，要保持尿管通畅。一般于手术后第二天补液结束即可拔除留置导尿管，拔除后3～4小时应及时排尿。观察尿液的颜色和尿量：由于有阴道出血和血性恶露，每天护士会给予外阴护理2次。

第五，饮食护理。术后由于麻醉引起胃肠功能暂时丧失，在肠蠕动恢复前要禁食，术后六小时后麻醉消失后，可进流质食物，术后第二天可吃粥、鲫鱼汤等半流质食物，第三天可以吃普通的产妇饮食。

第六，剖腹产术后要及早活动，是防止肠粘连、血栓形成、猝死的重要措施。术后6小时内平卧，以防颅压降低，造成头痛。麻醉消失后，上下肢肌肉可做些收放动作，可以做屈膝、抬腿、举手、翻身等活动。术后六小时摇床使头部及上身抬高，摇起角度为30度，并增加活动范围。逐渐锻炼后可起床活动，先坐，后站，再到扶床走动。但起床活动要注意循序渐进，防止体位性低血压而晕倒。

另外，剖腹产术后加强自我保健，对于顺利康复是很重要的。例如咳嗽、恶心、呕吐时，应压住伤口两侧，防止缝线断裂；未排气前勿食用甜食，包括巧克力、红糖水、甜果汁及牛奶，以免引起腹胀；为了促进乳汁分秘及减少产后便秘，多喝汤、汁，多吃蔬菜及水果；肛门会阴扩约肌要进行收缩训练，对分娩过程中改行剖宫产的产妇特别重要。

剖宫产优缺点评说

优点：

（1）时间短，可避免自然生产过程中因等待而发生的不利情况。

（2）可以解决骨盆狭窄、胎儿巨大而引起的头盆不称。

（3）在胎儿在妈妈肚子里缺氧时可采取有效和及时的急救措施。

（4）减少胎位不正时阴道分娩的一些风险。

（5）可以减少骨盆腔结构被破坏，减少阴道松弛、子宫脱垂、尿失禁的发生率；但这不包括临产后因难产而剖宫产者。

缺点：

（1）母亲要承受手术及麻醉可能出现的风险，如脏器损伤、麻醉意外等，其危险性是自然生产的5～10倍，死亡率是2～4倍。

（2）创伤大，产后恢复慢。

（3）出血量相对较多。

（4）剖宫产并发症发生率高。如羊水栓塞、术后感染、血栓性静脉炎等。

（5）有发生剖宫产远期后遗症的可能，如腹腔骨盆粘连、子宫内膜异位症等。

（6）增加高危妊娠孕妇再产时剖宫产率。

（7）新生儿因为没经过产道的挤压，湿肺的发生率增高。

（8）新生儿缺乏刺激，神经及呼吸系统发育受影响。

（9）剖宫产的孩子发生多动症的机率高，当然这一点还未完全肯定。

新式剖宫产及腹膜外剖宫产有什么优缺点

新式剖宫产与子宫下段剖宫产比较，由于运用的是腹壁下横直切口，所以更有利于胎头娩出；组织分离采用钝性分离技术，进一步减少组织损伤，有利于组织愈合；子宫缝合层次少，减小子宫疤痕，它是子宫下段剖宫产改良的术式。

腹膜外剖宫产较前二种术式优点在于其不经过腹腔，肠管不受干扰，羊水和血不进入腹腔，故发生肠粘连、腹盆腔粘连、腹腔子宫内膜异位症的可能小，术后进食早，疼痛也相对轻；缺点是操作相对复杂，技术要求高，分离不当容易损伤膀胱。另外，因其腹腔未打开，所以不能探查附件（输卵管和卵巢）。

因此，剖宫产的这三种术式各有优缺点，心里有数后你可根据情况选择。

李智，北京市海淀区妇幼保健院产三科主任，主任医师，北京市海淀区产科专家组成员。擅长妇产科常见疾病及一些急危重症的抢救，对妊娠发生高危合并症、并发症等有独特的见解，在妇科炎症性疾病、子宫肌瘤、功血、滋养细胞疾病、子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤以及一些先天性疾病方面有相当造诣；长期进行各种腹腔镜手术，如腹腔下卵巢囊肿剔除术、输卵管及附件切除术等。

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