微创整形美容外科系列讲座(四)

眼居五官之首,是人类内心世界的显示器,能充分反映人的喜、怒、哀、乐,故称它为心灵的窗口。它是人体容貌中最显露、醒目的器官,是容貌美的中心。因此,一双漂亮而完美的眼睛,在人体美中能起到锦上添花的作用。从美学角度来看,眼睛的大小与面型的大小要符合一定的比率。如脸的宽度是10cm,那么眼睛是2～2.5的比率,眼睛的长度是3cm,宽1cm,两眼距离相当于眼睛的长度最为理想。眼睛的外观形态与睑裂的宽窄、长短、眼睑皮肤的松紧、厚薄等关系密切。

眼部整形术是目前国内最常见的整形美容手术,一般包括重睑术(俗称双眼皮术)、睑袋去除术、内眦赘皮(俗称开眼角)、睑裂过小(多大)矫正术、上睑下垂矫正术等。眼部整形是改造眼睛不良外观形态的外科造型艺术。眼部整形手术成功与否,除了与手术医师的审美及技术有关外,还与受术者的眼部形态、解剖结构及面部形态有关。

20世纪80年代,皮肤科医师重新开展了被他们放弃了近半个世纪的睑成形术和整容手术。Chrisman,David,Asken等对传统的和东方睑成形术做出了重大贡献,并且发展了激光睑成形术领域[1]。这类手术虽然是最常见、最普通,而且也是绝大多数整形美容医师可以完成的,但也是最容易出现术后不理想,不满意的手术。

眼部手术是一项要求极为精细的手术,从术前的判断、手术方案的制定、切口的选择、手术的操作、伤口的对合以及术后的护理等方面,都要求医师有丰富的临床经验、精细的手术技巧、高度的责任心和符合现代审美的观点,缺一不可。下面就逐一简单介绍这几种眼部手术的微创技术及技巧。

1重睑术

俗称双眼皮成形术,它通过在上睑适当位置形成一上睑皱襞,使眼睛变大,睫毛上翘,减轻上睑的雍肿,使上睑薄而清秀,增加美感,从而矫正单眼皮的呆板无神。所以,时下重睑术已成为东方整形美容手术中最常见的。一个成功的重睑成形术应该达到重睑宽度合适,弧度与其上睑弧度及脸形相称,切口瘢痕不明显,重睑线自然的特点。如上睑部有过多的脂肪也可在手术时同时切除,从而消除上睑的臃肿状态。对于年龄较大的患者,同时行上睑皮肤松垂矫正术,切除一部分松弛的上睑皮肤,能使患者显得更年轻。一侧单眼皮患者,通过手术可以矫正两侧上睑的不对称状态。重睑较窄的假双眼皮患者,通过手术也能矫正假双状态。

1.1重睑线的设计:在重睑成形术中,重睑线的设计十分讲究。重睑线的类型有开扇形、平行型、全双和半双4种,开扇形是指重睑线内窄外宽,给人以妩媚清秀之感,适合于大多数人和瓜子脸者。平行型是指重睑线内外等宽,给人以庄重、大眼睛的感觉,适于圆脸或方脸者。全双重睑线由内眦直至外眦,显得睑裂长而大。半双重睑线近内眦处消失,是因为内眦赘皮所致,显得睑裂短小,如希望变成全双,应该做内眦赘皮矫正术[2]。鲁开化[3]在《常用美容手术及并发症修复》一书中对重睑的临床分型和重睑形成的机制进行了更为详细的描述。

1.2重睑成形手术设计:设计的内容主要是重睑线的宽度、长度和弧度。设计的原则是:讲究对称美、比例和谐美和曲线美,宁窄勿宽、宁少勿多、适中为佳,医患共同参与。

1.2.1重睑线的宽(高)度:是指重睑线至上睑缘之间的距离。而重睑的宽(高)度则是指平视前方时重睑皱襞下缘至眼睑之间的距离。重睑的宽度有较宽、适中和较窄等3种。上睑皱褶与睑缘的关系也是设计的重点;两者的关系有全长一致、外宽内窄、内宽外窄、内外皆宽而中央较窄和内外皆窄而中央较宽等5种。

1.2.2眉睑距离:眉睑距离(坐位闭眼时眉下缘到上睑缘间的距离)与重睑线宽度之间存在着一定规律,即符合黄金分割律,两者之比为0.618,可依此进行设计。

1.2.3睑裂长度:睑裂长度也是重睑设计的重要依据。一般认为,睑裂长为27mm时,在内、中,外3条垂线上的重睑线宽度可采用3mm、5mm和4mm;睑裂长为28mm时,多采用5mm、7mm和6mm;如睑裂长≥29mm时,多采用6mm、8mm和7mm,重睑线内侧起点,东方式重睑起于内眦角,欧式重睑起于内眦角内上1～2mm;外端在外眦角垂直上方高度比中央高度少1～2mm或与之相等,可超出外眦角3～5mm,但不能过眉。

1.3重睑术的手术方法:重睑术的方法很多,而且不断有新的方法报道。杨海平等将重睑术大致概括为缝线法、皮肤切开法、激光法、植皮法和粘贴法等。鲁开化等将重睑手术方法概括为皮外结扎缝线法(间断结扎缝线法、连续结扎缝线法、连续穿过睑板前结扎缝线法)、皮下埋藏缝线法(间断埋藏缝线法、连续埋藏缝线法、小切口去脂间断埋藏缝线法)、切开法重睑成形术、灼烙法、游离植皮法等。在此只介绍临床常用的缝线法、埋线法、皮肤切开法重睑术。

1.3.1缝线压垫结扎法:先在重睑预定线上确定好a、b、c、d、e、f等6个、8个或10个点,每两个点的距离应相等,均匀地排列在由内眦到外眦的重睑线上。局部浸润麻醉,然后用1号线,在相邻两点做贯穿上睑的褥式缝合,加垫后结扎。缝扎的两个点之间的距离为3mm,7～10天拆线。

1.3.2埋线法:在预定重睑线上定出a、b、c、d、e、f、g点,用5-O号双针尼龙线做连续缝合,即在g处用尖刀片切一长2mm小口,深达真皮,由d处进针,经穿睑板,观察重睑形态合适后,从c处出皮肤,然后再从c处反穿进针,穿经睑板从b处出皮肤,再从b进针,经穿睑板,从a处出皮肤,然后再从a处反穿进针,穿经睑板从b处出皮肤,然后再从b处反穿进针,从c处同法返回,但返回时可不再带穿挂瞪板,只需经皮下即可,最后从g处出皮肤,另一针从d点处进针,穿挂睑板,经e、f点在g点处出针,两线在g处打结。埋线法重睑的主要机制是将真皮与睑板或睑板上筋膜缝合粘连在一起,因此埋线缝挂睑板是手术的关键,其方法是进针角度近乎于直角,针刺入睑板并在其内穿行时有紧涩感,如没有缝挂睑板则缝针穿行时为空感;或在有触及角膜保护板的感觉后再将缝针向皮肤方向略上提然后平行穿入睑板约2～3mm,再穿出皮面,但不能穿透结膜。

1.3.3切开法:切开法适用于各种类型的单睑,是目前重睑成形的主要术式。基本手术方法如下:沿重睑设计线切开上睑全层皮肤。用眼科镊提起切口下缘,在肌肉和皮下组织之间作锐性分离,两侧达内外眦,下方不要太近睑缘,以免损伤睫毛毛囊和睑缘动脉弓,引起出血。在皮肤切口下剪除一条睑板前轮匝肌,修剪内、外眦角皮下组织。嘱受术者睁眼,此时即可出现重睑基本形态,观察其形态和弧度。首先在皮肤切口中央偏内,重睑弧度最高点处用5-0美容尼龙线,自切口下缘进针继而穿带睑板前筋膜和提上睑肌腱膜,再从皮肤切口上缘对应位置出针,满意后打活结,再次观察重睑高度及睫毛上翘情况。以同法做内、外侧缝合,观察重睑形态、弧度及长度,基本定型后在3针间加缝数针,加缝时也应按同样的方法进行。缝合完毕,整理切口。

1.4重睑术各种方法的适应证及优缺点

1.4.1缝线法:分皮外结扎缝线法(压线法)和皮下埋藏缝线法(埋线法)。操作简单,肿胀轻,恢复快,不留瘢痕,以及效果不好者修正容易。它的缺点是适应证范围小,只适合眼皮薄、上睑皮肤不松弛的青年人,重睑不持久,重睑线容易变浅或消失。

1.4.2切开法:适应证广,各种类型的单睑或修正不理想的重睑都可采用。术中可以去除眶隔脂肪,使眼皮变薄,解决肿眼泡缺陷。可以去除松弛的皮肤,解决上睑下垂。有内眦赘皮者术中可同时矫正。术后效果好持入可靠。切开法是目前重睑术应用最多的术式。但手术操作复杂,对术者技术要求高,一旦手术失败修复较困难。术后反应重、恢复慢,恢复到自然美观,年轻人一般要1～3个月,中老年人一般要3～6个月,甚至需要1年。术后个别人遗留切口瘢痕,特别在内眦部,容易出现增生性条状瘢痕。

1.4.3灼烙法:此法包括高频电针法、激光法及各种热能烧灼法。原理是利用烧灼,使皮下组织发生粘连,形成重睑。只适合上睑皮肤薄且上睑皮肤不松弛的单睑者。它的显著优势为不用开刀,不缝线,操作简单,手术时间短,恢复快。缺点是适应证少,术后效果不理想,术后重睑线最易消失,重睑不持久,还需要特殊器械。此法曾在美容院兴盛一时,现基本淘汰不用。

1.4.4植皮法:植皮法重睑成形的原理是在上睑睑板表面进行游离植皮,使皮片与睑板愈合在一起,在睑板被上睑提肌向上提起时,上睑的皮肤可以出现与重睑相似的皱褶。适用于因皮肤肿瘤或烧伤瘢痕被切除,上睑皮肤形成缺损,这时无论用皮瓣或用皮片修复创面,在上睑部不易有重睑出现,因此最好用植皮法进行重睑成形术。此法是在特定条件下应用,属烧伤整形,一般讲不属于单纯美容重睑成形术范畴。

2睑袋去除术

由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜退变松驰,眶脂肪移位、脱垂等病理改变导致下睑组织不同程度臃肿、膨隆或下垂,形如袋状的异常形态称下睑眼袋,也称睑袋。上睑也可出现睑袋,因此广义的睑袋也包括上睑袋。睑袋分为:①皮肤松弛型:以单纯皮肤松弛、下睑皱纹增多为主要表现,可选择单纯皮肤切除法;②单纯眼轮匝肌肥厚型:主要表现为眼轮匝肌肥厚在下睑形成的臃肿,皮肤并不松弛,此型多见于年轻人,可选择皮肤及眼轮匝肌切除法;③眶隔脂肪疝出型:眶隔脂肪并无明显增多,但眶隔外组织特别是眶隔膜的变性松弛、张力降低,形成眶隔脂肪疝出,可选择结膜入路手术;④眶隔脂肪增多型:主要表现为眶隔脂肪组织增多,同时存在皮肤、眼轮匝肌的松弛,此型应切除多余的皮肤和脂肪。

2.1睑袋矫正术术式:目前有经皮肤切口入路法和经结膜切口入路法两类术式,经结膜切口入路法是通过结膜内小切口去除多余的眶隔脂肪,属于微创手术。经皮肤切口入路法是皮肤切口,去除多余皮肤和眶隔脂肪,但此方法切口较多,且有皮肤切口、瘢痕或痕迹[4]。

2.1.1睑袋矫正术术前设计:术前应仔细观察眶脂突出情况及位置并标记。手术切口选择在下睑中段部分,下睑板下缘结膜面水平方向,长1～1.2mm。此处结膜和眶隔脂肪接近,便于暴露眶隔脂肪。注意:切口不要过低,否则不便于寻找眶隔脂肪,且增加手术的困难。

2.1.2睑袋矫正术手术方法:从下睑结膜面进针,在结膜面和眼轮匝肌下方注射含肾上腺素的利多卡因,按设计的切口切开结膜,用拉钩或牵引线牵开下睑板,用剪刀沿眶隔的浅面做钝性分离,一直分离到眶缘,暴露眶隔筋膜,确定眶隔脂肪的位置。用剪刀剪开眶隔中央部分,疝出的脂肪球常可自行脱出,如不脱出,可用小的有齿镊夹持脂肪球,向外拉出,止血钳夹住基底部,切除多余的眶隔脂肪,电凝或结扎止血,再以同样的方法分别切除内、外两组多余的脂肪,切口勿需缝合。

2.2睑袋去除术注意事项:睑袋去除术时皮肤切除量是否适度,直接关系到手术矫正的效果及术后是否会出现下睑外翻、睑球分离等并发症。切除眶隔脂肪时,不可向外过多牵拉或过量切除,以防术后造成下睑塌陷畸形。以轻压眼球时将自动脱出的部分予以切除为妥,且切除平面不超过眼眶上下缘为度。下睑袋一般应双侧同时手术矫正。

3内眦赘皮矫正术

内眦赘皮矫正术(俗称开眼角),是指在内眦角前方有呈蹼状皮肤皱褶,又称内眦皱襞。一般多由上睑向下延伸所致,少数由下睑向上伸展引起。内眦赘皮可将内眦角及泪阜部分或全部遮盖,严重者还遮挡部分视野。有内眦赘皮的人两眼间的距离增宽,显得两眼笨拙呆板,影响眼的美观。内眦赘皮有先天性和后天性两种,而绝大多数均为先天性,先天性内眦赘皮常为双侧性,可以双侧轻重不一或合并小睑裂、上睑下垂,这种情况多有家族遗传史。临床上将先天性内眦赘皮分为3种类型,即上睑型、内眦型、倒向型。鲁开化将先天性内眦赘皮按形态分为眉部型内眦赘皮、睑型内眦赘皮、睑板型内眦赘皮、倒向型内眦赘皮4种。后天性内眦赘皮多由外伤、烧伤、感染等因素引起的局部瘢痕挛缩牵拉所造成。先天性内眦赘皮在东方民族较为常见,尤其在蒙古人中更为多见,而在白种人和黑种人中少见。

3.1内眦赘皮的术式:内眦赘皮的矫正方法有很多,有内眦部皮肤切除法、“L”形皮肤切除法、“Y-V”缝合法、皮瓣换位法、赘皮下眼轮匝肌切除皮肤深固定法、矩形瓣法、横切法内眦赘皮矫正术等。这里只介绍Z成形法内眦赘皮矫正术的手术方法。

3.2 Z成形法内眦赘皮矫正术的适应证:单个Z成形矫正术适用于矫正上睑形及内眦形内眦赘皮。双Z成形术适于矫正倒向形内眦赘皮。

3.3 Z成形法内眦赘皮矫正术的手术方法:用2%利多卡因加少许肾上腺素局部麻醉后,在内眦部做Z形切口,Z形中间切口沿赘皮纵轴走行,其两端各做一方向且成60°角的切线,从而呈Z形切开。也可根据眼角及内眦赘皮情况做两个相反的约45°角的切开线,其轴线及两边线长度相等,一般不小于2mm。剥离切口周围的皮下组织,做成两个三角形皮瓣。将两皮瓣交换位置后,缝合各皮肤创缘。

4上睑皮肤松垂矫正术

典型的上睑下垂临床表现及诊断一目了然。其特殊的外观形态主要表现为:①平视位时上睑缘位置低于正常,重者部分或全部遮挡瞳孔;②为了克服下垂的上睑对视线遮挡,患者常皱额抬眉,借以协助眼睑上提,提高上睑缘位置,表现为额纹增多加深、眉毛抬高、眉至上睑缘的距离加大等异常形态,单侧下垂者可使对侧正常眼的睑裂表现为相对增宽;③双侧上睑下垂盖过瞳孔者,除有皱额抬眉征象外,患者常因仰首视物,形成一种仰视抬颌的特殊外观形态,严重者可导致脊柱后弯等畸形发生;④先天性上睑下垂,常合并有上直肌功能不全;⑤上睑下垂盖过瞳孔者,在儿童有引起弱视的可能。

4.1上睑下垂手术时间的选择:由于上睑下垂的病因、程度、发生时间及单侧或双侧、视力受损程度等不同情况,手术时间选择不尽相同。①先天性重度上睑下垂,一般以3～5岁后手术为宜。若重度双侧者为预防仰视抬颌、脊柱后弯畸形发生、视力下降和弱视形成,在麻醉安全的情况下,可考虑在l岁左右手术。单侧者如不伴有其他必须提前矫正的畸形,可推迟到入学前手术;②先天性中度上睑下垂,上睑提肌尚存部分功能,瞳孔未被眼睑全部遮挡,可用额肌替代提高上睑,视力一般较好,可在入学前手术治疗,但为了改善外观及减少精神上的负担,也可早些时候手术;③先天性轻度上睑下垂,眼外观无明显影响和无视力障碍,手术可等到患者能在局部麻醉下接受手术或待年龄更大些给予手术矫正;④上睑下垂伴有眼外肌麻痹,患眼视力尚可,要考虑术后有无复视发生可能,一般应先矫正斜视后再行上睑下垂矫正术;⑤先天性上睑下垂伴有眼部或其他部位异常者,如Komoto综合征,应分期手术,一般最好先矫正内眦赘皮、小睑裂、塌鼻梁等畸形,待后择期行上睑下垂矫正。但特殊情况下也可各种畸形一次矫正完成。Marcus-Gunn综合征大部分随年龄增长症状逐渐减轻或消失,如青春期发育以后上睑下垂仍无改善,可考虑手术治疗;⑥后天性上睑下垂必须查明原因后予以治疗。全身疾病消失,病情稳定在6～12个月以上方考虑手术治疗。动眼神经麻痹性上睑下垂者,在系统的保守治疗1年左右认为确无恢复可能时,可考虑手术治疗。伴有眼外肌麻痹术后可发生复视者,应先矫正斜视,再考虑矫正上睑下垂。

4.2上睑下垂矫正术的目的和术后效果要求:上睑下垂矫正术的根本目的在于提高下垂的上睑,恢复正常的睑裂高度,暴露出瞳孔,扩大视野,防止弱视,矫正异常形态,改善面容,即要达到生理要求,又要达到美容目的,术后理想而完善的矫正效果应具备以下几点:①在形态上,上睑下垂得以矫正。两侧上睑重睑皱襞,脸裂高度与宽度,睑缘形态、弧度,眉缘距离均对称协调一致;②在功能上,能保持正常的眼睑开闭和瞬间运动。眼球向各方运动时,睑球运动协调一致,睡眠时睑裂闭合良好;③尽可能做到无斜视、复视、兔眼等并发症产生。

4.3上睑下垂矫正术手术种类:上睑下垂矫正术(包括各种改良术式)有百余种之多。由于上睑下垂发生原因及其具情况各有差异,所以没有任何一种术式能适用于所有上睑下垂的矫正。即使被认为适用于某种情况的某种手术方法,术后效果也会有所不同。另一方面,对同一患者也可能采用不同的手术方法,而获得同样良好的手术效果。所以在选择手术方法时,除遵循一般原则外,还必须结合术者本身经验、患者的具体情况来选择最佳术式。上睑下垂手术方法虽多,但从原理分析,可归纳为缩短或增强上睑提肌力量的手术、借用额股肌力量的手术、借用上直肌力的手术等3大类。借用上直肌力量的手术,由于效果差,术后易出现斜视、复视等并发症,故目前临床上已基本淘汰。

除了文中提到的,眼部整形美容手术还包括小切口提眉术、小切口眉弓隆高术、眉再造术、文眉术、文眼线术等,在此不一一赘述。

近些年,在眼部整形手术方法的探索中,微创化已经成为一种追求的目标。傅福仁[5]在对微创重睑术的探索一文中明确提出微创重睑术一词,并总结了微创重睑术的理论依据及微创重睑术的适应证。吴学军[6]也于2007年发表了微创重睑术102例体会一文,介绍了采用微创法-小切口联合开放式皮内缝合行重睑术获得满意效果的报道。王俊华[7]于2006年报道了微创去脂在埋线法重睑术中的应用。陈召伟[8]于2006年报道了三点微创小切口重睑术90例。王建[9]于2006年发表中老年人上睑皮肤松弛的个体化整复一文中阐明上睑松弛皮肤切除加改良重睑术的手术具有创伤较小,术后肿胀期较短等优势。胡茜[10]于2003年撰写的微创法提上睑肌腱膜折叠前徒术矫治轻度上睑下垂一文中,报道了对伴有轻度上睑下垂者采取提上睑肌腱膜徒前折叠褥式缝合,缩短并加快了上睑提肌肌力,使术后重睑效果明显等文章的发表,都预示着眼部整形的微创化已经成为越来越多的整形医师所探索的课题。

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[4]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:117-123.

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[6]吴学军.微创重睑术102例体会[J].中国美容医学,2007,16(1):67- 69.

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[8]陈召伟,张福奎,蒋 红.三点微创小切口重睑术90例报告[J].中国美容医学,2006,15(4):413-414.

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[收稿日期]2010-03-15

编辑/何志斌

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