泉州市城市社区医疗服务优化研究

摘 要：我国的社会养老服务体系主要由居家养老、社区养老和机构养老等三部分有机组成。其中社区养老既符合我国传统伦理观念，又利于解决现实问题，日益受到重视。从泉州城市社区医疗的现状出发，探寻泉州市城市社区医疗中存在的问题并总结其原因，从而从中找到我们政府可以为其建设需要做的措施，实现泉州市城市社区医疗管理的优化，提高政府管理效率。

关键词：社区养老；社区医疗；服务优化

中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.29.032

我国的社会养老服务体系主要由居家养老、社区养老和机构养老等三部分有机组成。社区养老服务可以不改变老年人的生活环境，在排除子女后顾之忧的同时，维护老年人与其子女双方的自尊心，符合我国的传统文化观念和现实考虑。

从2009年1月到2017年4月，泉州市卫生和计生委员会也制定大量法律条文来促进本市养老社区医疗服务建设，有公开的文件有239个，其中包括政策文件136个、建设文件45个、监督管理文件33个、活动策划文件22个。但是去年，泉州市居民在社区医疗服务中心就诊的比例只有不到20%，效果明显差强人意。因此，本文旨在通过对其现状、成因的分析找出解决方法。

1 概念界定

城市社区医疗服务主要是指社区医疗服务中心提供病人在转诊到医院或者专科前的一些治疗。社区医疗服务具有公益性、基础性、公平性、连续性特点。

“社区医疗服务的提供方式有家庭服务、社区机构内服务、公共场所服务以及协调性的服务四种。家庭服务主要是指社区医疗服务机构的工作人员，上门到各个家庭提供基本的医疗服务；社区机构内服务是指人们到社区医疗服务机构就医，社区医疗服务人员为之提供一系列的医疗服务；公共场所服务是指社区医疗服务的工作人员到各个社区、学校等一些公共场所开展健康教育活动，传授人们健康教育知识；协调性服务主要是针对一些疑難杂病，需要请专家坐诊。”

2 泉州市城市社区医疗服务存在的问题

2.1 社区医疗机构建立的数量不够

根据国务院发布的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中的条文：“政府原则上按照 3万-10 万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区医疗服务中心”的规定，泉州市市区内应该建立社区医疗服务中心86个（泉州市2016年人口超850万），但是目前官网公布的已经建立的社区医疗服务机构仅有39个。

2.2 工作人员配备不足

这一点可以体现在两个方面：首先是工作人员总数量不充足。从对泉州市社区医疗机构的调查实例来看，很多社区医疗机构的在编人员低于核准编制数。如泉州市东海街道社区服务中心，核准编制是54人，减去5%的管理人员，卫技人员应在编52人，而其实际在编人数是40人，卫技人员33人。第二是工作人员相关岗位工作人员数量不足。卫生部、中医药局2006年6月印发《城市社区卫生服务中心、站基本标准》。在人员方面，要求“每个社区卫生服务中心至少配备6名从事全科医学专业工作的执业医师、9名注册护士。在医师中，至少有1名副高级以上任职资格的临床类别执业医师、1名中级以上任职资格的中医类别执业医师、1名公共卫生类别执业医师。在护士方面，至少有1名中级以上任职资格的注册护士，每名执业医师至少配备1名注册护士。”在上述三十几个社区服务中心中，鲤城区J街道社区服务中心地处鲤城区繁华街道，辖九个社区，服务7.5万人口，算大型社区服务中心，但其配备中有高级职称医师4人、中级职称医师10人，全科医生1人，而且执业医师没有配备注册护士。大型社区服务中心尚且如此，其他小型社区机构可见一斑。

2.3 社区医疗服务人员的服务质量不高

主要体现为工作人员学历水平不高以及后续教育的缺失。石狮市H街道社区服务中心的Q女士指出，当前社区医疗发展最大的问题是医师技术问题，这不仅仅是指其学历程度，还包括继续教育培训和带教。各社区医疗服务中心的继续教育机会很少，主要形式就是到上级医院参加培训会和社区自身的培训。到上级医院参加培训经常流于形式，去了只是做一些皮毛工作，学不到技能；而相对比较有效的院内专家培训则因为经费的原因开展得比较少。在医院的培训中，有一个很重要的方式就是带教，新来的医护人员要跟着经验丰富的医护人员学习，但社区带教氛围不足，效果不理想。

2.4 服务中心管理存在问题

主要体现为设备的管理、病床设置不合理和开药规范问题。社区医疗机构因为职能定位不清楚，为了招揽病人，花费大量资金购入大型检查设备。病床大部分时间满足不了临床需求。开药时无处方开药、医药价格高、医保无法使用无法报销等。

2.5 社会公信度不高

社区以服务中心在2016年总诊疗人次仅占2016年诊疗人次的20%。很多市民都认为社区医疗机构仅仅是片区内的卫生所，他们默认，其医务人员与大医院相比，有着较低的素质、较低的水平，却有着同样的甚至是更高的价格，是一种地域性小医院。这种情况的产生除了社区医疗机构本身功能和服务质量的问题，还有一部分因素是因为宣传力度和市民认知程度不够，其中包括对在分级诊疗背景下，各级医疗机构的不同定位的认知；对社区医疗服务中心的真实情况的认知。

3 泉州市城市社区医疗服务问题成因分析

3.1 筹资与补偿机制不健全

从社区医疗所应当具有的公益性和集体性来看，社区医疗应该属于非营利性质的服务，其主要的资金来源应该是政府财政和自身资源，但目前来看，这两方面明显存在着问题。

第一，政府在这方面的投资已经逐渐变多，但是远不能满足社区医疗机构庞大的机构开支和日常开支。这就使得这些社区医疗机构必须通过自己的医疗服务自负盈亏，这就使得盈利成为目的，使其有可能产生诱导医疗、过度医疗的现象。第二，自身资源条件不足，没有办法引资。像社区医疗这种大型公益性机构，投资量大、回收周期较长，很难吸引投资。

3.2 相关政策不完善

公益性非营利机构的发展很大程度依赖于政府的扶持和推动，从上文我们对泉州市社区医疗机构现状的分析中可以看到，机构的发展很大程度受到政府政策的制约。主要表现为人才的培养、双向转诊制度和社区首诊制度的建立、药品价格宏观调控和药价倾斜等政策不完善。

3.3 监督管理体系不健全

从实际情况来看，政府部门对社区医疗服务机构的监管主要体现在它的注册登记、最后注销、主要服务内容完善监管等方面，缺少对日常服务质量的监管；而且由于其本身监管系统的不完善，对其监管也缺乏系统性、连续性。对其监管信息的发布也存在明显的对外保密性。

市民是医疗服务的最主要接受者，他们应该是最有发言权和真实情况了解者。大多数市民对这个新兴机构了解不多，对其应有的服务形态也知之甚少，因此难以发挥有效的民间监管职能。

3.4 绩效考核体系不健全

对于所有的有公益性的社会组织和行业而言，都需要面临的问题就是它的存在发展问题，它需要有人不断地推动，也需要内部人员努力而有效率的工作。社区医疗服务中心工作人员没有职业成就感、薪资低、社会地位低等都会影响他们的工作积极性和服务态度。

3.5 相关技术不完善，配套设施不足

分级诊疗和医疗改革是目前医疗发展的大背景，在分级诊疗中有很重要的一部分就是病历资料的登记共享。但是资料登记的手续长达十余份，而且是人工操作登记。

3.6 自身的服务和管理存在问题

对于社区医疗服务中心，除本应该具备的医疗水平之外，最应该具备的优势就是亲民性、便民性。而且从上面开展健康教育的形式及效果来看，最好的宣传来自入户服务和口碑，而目前的家庭服务虽然有所进步但是开展的还不是很全面，家庭病床还没有设立。

4 泉州市城市社区医疗服务的优化

4.1 优化社区医疗服务中心的筹资机制，實现自主引资

设备的引进、人员素质的提高、全科医生的引进、社会公信力的提高都或多或少需要经济的支持。因此要依靠政府的财力形成以政府为主导的覆盖整个社区和低成本运作的社区医疗服务系统，但是这种系统地建立往往需要很长的时间，因此社区也要发展自己的优势，打造自己的知名度和独特优势招商引资。

4.2 全面加强专业人员队伍建设

自2009年1月起，泉州市卫生与计生委员会共发布10个专门文件（对外公布的）来促进泉州市医疗机构医生的培养和引进制度，因此，社区医疗服务中心的人员建设应该做到：

（1）按照文件来落实，对进院医生、护士的学历进行限制，提高进入门槛；促进医疗机构科研水平和医疗水平的提高。

（2）加强对社区内工作人员的绩效考核，增强其工作积极性。如果想要提高业务水平，就要既保障原本的保健因素，又给予激励因素的激励，其中最重要的手段就是绩效管理，多劳多得。但是其评定应该由病人和社区医疗机构外的人来评定。同时，还应当建立相应的内部监督机制，通过彼此之间的监督，实现内部激励。

（3）要积极主动与大医院展开交流合作，加强职业培训，提高本院卫技人员的医疗水平；同时也开积极展开院内专家自主培训，完善带教制度。

（4）要加强对社区医疗服务工作者的心理疏导，弥补其社会地位带来的心理落差，增强其职业素质。

4.3 建立完善科学系统的诊疗机制

（1）完善社区首诊制度、双向转诊制度。社区医疗服务中心要积极与相关医院建立双向转诊制度合作，完善社区医疗服务中心的双向转诊渠道，使得病人不仅能够“往上走”还可以根据需要“往下移”。

（2）建立高效的诊疗处理平台，实现数字化管理。 分级诊疗中重要的一个板块就是病历的共享，只有病历有效共用，分级诊疗才有高效性和实现的可能性，双向诊疗也才能避免昂贵而不必要的重复检查费用。互联网+医疗可以有如下三种实现形式：直接在医生的诊疗页面建立病历库发送链接，通过连接直接将病历数据直接发送到云平台，通过大数据和信息挖掘，实现病历的实时存储和传送共享。设计医疗APP，实现病人和医生实时登记和查询的功能。医疗的网格化管理，每个医生手持移动端，诊治的具体情况直接以图文形式直接上报，避免人工时间的浪费和工作过程中的资料丢失。

4.4 形成独特优势，增强竞争力

社区医疗服务中心在日常工作中应该注意：在内容中注重家庭服务。H社区医疗健康教育医生也曾说，在各种宣传形式中，入户宣传、上门服务最为有效，最能体现社区医疗服务的特色，让居民切身体会到社区医疗服务中心的优势。因此，社区医疗服务中心应当注意家庭服务开展的数量和质量，切实让优质服务走进社区家庭。也要在服务中发展人情。

参考文献

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