新医改政策下我国社区卫生服务改革模式初探

内容摘要：社区卫生服务被世界公认为是卫生服务模式转变的有效措施。社区医疗服务改革对破解我国当前医疗卫生领域难题具有重大战略意义。然而，当前我国社区医疗卫生服务还面临一系列瓶颈，亟需深化改革，创新管理机制，打造“现代”社区卫生服务新模式。

关键词：社区卫生服务改革模式

当前我国社区卫生服务面临的突出问题

（一）公共卫生和健康管理职能还比较薄弱

社区卫生服务是随着人们对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体转变并寻求群体防治疾病的新需要而产生的。除了传统的“医疗”功能外，还应该承担预防、保健、康复和健康教育等公共卫生和健康管理功能。而现实中，社区医疗机构被当成是“把脉听诊、打针吃药”的场所，忽视了其疾病预防、康复保健、健康教育等功能。虽然新医改背景下社区卫生服务中心功能开始向提供“六位一体”服务转变，但是目前社区医疗机构“重医轻防”传统理念仍然根深蒂固，社区卫生服务机构以医疗业务收入为主要经费来源的格局没有发生根本变化，社区预防、保健、康复、健康教育、医疗救助等公共卫生服务无法得到合理补偿，成为制约社区卫生服务发展的“瓶颈”。社区卫生服务机构是以预防为主，实行防治结合，是基本医疗的公平底线。如果不能维护和落实社区医疗机构的“六位一体”的综合服务功能，实现人人享有基本卫生保健将成为空话，社区医疗机构承担居民健康“守门人”职责更是无从谈起。

（二）社区卫生服务绩效考核机制还没有真正建立

目前，我国关于社区卫生服务的绩效考核已经开始受到广泛重视，但还没有形成合理有效的绩效考核机制。这主要体现在：一是绩效考核目标不明确，绩效考核的目标是要通过激励约束机制使得社区卫生服务人员更好地为社区居民服务形成良性循环机制，而不仅仅是为了规范社区卫生服务人员行为本身，更不是通过绩效考核激励社区卫生服务人员为社区居民服务；二是考核主体单一，与社区卫生服务密切相关的相关利益主体没有被纳入评价主体中，而仅仅由卫生行政部门单独对社区卫生服务人员进行绩效评价；三是绩效考核中缺乏对社区卫生服务人员的正向激励机制，社区技术进步可得性差，而且工资待遇、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的积极性，留住人才难，导致社区卫生服务技术上不能满足卫生需求。所有这些都严重制约了社区卫生服务中心的健康发展，挫伤了社区卫生服务人员的积极性。

（三）卫生资源还没有实现有效整合

改革开放以来，中国卫生事业取得了举世瞩目的成就，但我国卫生事业发展却滞后于经济社会和其他社会事业发展，卫生资源不科学不合理。这主要表现在一是我国卫生资源总量不足，我国占世界人口的22％，而我国卫生费用仅占世界卫生总费用的2％。公共卫生和社区医疗机构资源不足，服务能力较低，服务质量不高，难以满足人民群众日益增长的对基本医疗卫生服务的需求。二是医疗卫生资源配置不合理，城市社区缺医少药的状况没有完全改变，高素质医疗技术人员过度集中于城市大医院与社区医疗机构设备闲置浪费并存。三是双向转诊制度仍流于形式。双向转诊倡导“康复在家庭、小病进社区、大病去医院”的医疗服务模式。目前大部分社区卫生服务机构由于在设备、人员、技术条件等方面的制约，要把一些无法确诊或病情危重的病人转诊到上一级的医院进行治疗，这个环节基本都能做到，但是上级医院对诊断明确，经过治疗病情稳定后，处于恢复期的病人转回社区卫生服务机构进行后续卫生服务的环节作用甚微。

（四）现代化信息技术与信息共享平台缺失

医疗信息技术的运用和发展对于实现医疗卫生健康理念和方向的转变、深化医疗体制改革具有重大意义，它为我国构建基本医疗卫生制度和全民健康保障体系提供了信息化保障。我国的社区卫生服务信息管理系统的发展和利用情况远远落后于发达国家，首先，受各地原有医疗网络、医疗基础和社区卫生服务工作投入程度不同的影响，我国社区卫生服务信息化水平发展极不平衡，这严重制约了社区卫生服务信息共享全国化和标准化进程。其次，即便是信息化基础较好，已经建立信息化管理系统的社区，但由于缺乏统一的信息管理系统模式，标准不统一，很难形成互联网、开放式社区卫生服务与电子病案系统相结合，管理与服务相结合、记录与沟通共享并重，数据共享、决策支持与医疗实际相统一的数字化医疗服务。最后，数据资源利用和共享的观念落后。虽然各个社区卫生服务信息管理系统建立的初衷都包括数据资源共享，但事实上，真正意义的“共享”并不存在，跨机构、跨地区、跨行业、跨部门的信息共享平台没有建立，这严重制约了信息技术对医疗卫生服务积极作用的发挥。

现代社区卫生服务模式的内涵

（一）健全完善的居民电子健康档案

居民电子健康档案记录居民从出生到死亡的生命指标、疾病史、免疫接种史、保健管理信息等健康信息的集合，是居民健康管理过程的规范和科学记录，健全完善的居民电子健康档案是推进社区健康管理和疾病管理相结合的新型现代社区卫生服务模式的基础内容。该系统不同于传统的健康档案，实行一点（源）采集，多点综合利用，形成以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和数据交换平台，实现对居民健康的在线、实时、连续、整体、便捷服务。健康完善的居民电子健康档案既包括对社区居民电子健康记录（包括基本医疗、健康档案、健康管理、慢性病管理与康复、预防与计划免疫、健康教育等）的索引，也包括利用数据交换平台实现了居民电子健康记录（如诊疗记录，检验单，处方，门诊病历，慢性病，计划免疫等）在区域大型医疗机构之间的共享与交换，实现了医院、社区服务中心，诊疗团队对辖区居民的全程医疗服务、医疗延伸服务和健康教育服务。

（二）以信息技术为基础的医疗卫生现代科学管理机制

以信息技术为基础的医疗卫生现代科学管理机制是现代社区卫生服务模式的重点内容和现代社区卫生服务发展的必然选择。以信息技术为基础的医疗卫生现代科学管理机制是指借助于居民个人电子健康档案综合管理系统和数据交换平台，采集各医院各社区各团队的业务数据及工作情况（如人员数据，财务数据和药品数据等），为社区卫生服务工作的业务统计、人事管理等提供系统、简洁、有序的管理，并实现对各医疗机构及服务团队的质量监控与绩效考核，形成科学、有效、安全的社区医疗卫生信息管理体系和管理机制，实现社区卫生服务精细化管理。

（三）医生与居民互动的服务新模式

医生与居民互动服务模式是现代社区卫生服务模式转变的一个重要标志。积极探索和构建社区卫生服务新模式是指以居民个人电子健康档案综合管理系统为核心的为社区居民提供中心、站点、家庭三站式社区卫生服务新模式。即以建立社区卫生服务中心及站点为核心，集远程医疗、健康咨询、健康宣教为一体的多功能应用服务平台。利用地理空间数据、房屋地址数据和人的健康数据，将社区居民全部注入到每个具体的管理网络中，实现对服务对象的定量、定性、定位，为社区居民和社区医生建立起健康管理、健康教育的远程服务链路，为社区医生和专科医生间建立起远程会诊和双向转诊的服务通道，该模式可以将医疗卫生各项服务下沉到社区，居民随时随地都能享受到医疗服务、医疗延伸服务和健康教育服务，充分享受社区卫生服务模式改变给居民带来的便利。

（四）合理规范的服务流程

合理规范的社区卫生服务流程是现代社区卫生服务新模式的重要组成部分。即应用现代信息技术和现代医院管理理念，构建“结构性”信息化的区域医疗卫生服务平台，对社区卫生管理流程再造、资源整合，规范社区卫生服务站点的环境与基础设施的建设，规范社区卫生服务的信息收集与统计，规范社区卫生服务责任社区管理内容，从而形成诸如工作人员接待就诊工作流程、医生接待患者工作流程、出诊工作流程、双向转诊工作流程、社区责任医生（护士）工作流程、心电、B超、化验室工作流程、药房工作流程、输液室工作流程和收款工作流程等合理规范的社区卫生服务工作流程。合理规范的服务流程能优化服务流程，改善服务模式，充分保证实现社区卫生服务中心“六位一体”的功能，促进医疗卫生体制改革的快速发展。

促进社区卫生服务模式转变的对策

（一）打造新型社区卫生服务健康管理模式

新型社区卫生服务健康管理模式要求服务模式由原来的医生主导向医生与居民互动模式转变，要构建为社区居民提供中心、站点、家庭三站式社区卫生服务新模式。具体体现为以居民电子健康档案为基础，以健康信息网为支撑，通过促进医疗服务和健康信息的共享和利用，逐步形成连续、动态、个性化的健康管理模式。要以基本医疗为切入点，整合公共卫生和基本医疗服务，要根据慢性病业务要求转变信息化自动控制流程，建立统一科学的社区慢性病管理规范，要以居民电子健康档案为基础实现社区居民健康全程监控，要构建居民自助式健康管理新理念，通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务，针对疾病危险因素实施有效干预，推迟疾病的发生，改善疾病临床症状，提高整体人群的健康水平，实现“记录一生、管理一生、服务一生”社区卫生服务健康管理新模式。

（二） 建立社区卫生服务科学管理机制

要形成社区卫生服务新模式离不开科学合理的社区卫生服务管理机制的构建。要以信息化为基础建立科学绩效考核体系，提高政府资金的使用效率。要运用现代信息技术实时采集业务数据，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的社区卫生服务绩效考核机制，在绩效考核基础上，建立绩效激励分配机制，充分体现“按劳取酬”和“优劳优得”，激发医务人员的工作积极性，提高工作效率；同时要以信息化建设为抓手，推进医疗卫生资源纵向整合，通过医疗卫生机构之间的医疗服务和健康信息交换共享，促进各级各类医疗机构业务协同，减少不必要的重复医疗，提高检验检查、专病诊治等优质资源的利用效率。

（三）形成社区卫生服务管理新方式

现代社区卫生服务新模式的构建需要转变工作方式，要以基本医疗为切入点，整合公共卫生与基本医疗资源；根据社区居民的健康需求和社区卫生服务的业务特点要求，形成规范合理的信息化自动控制管理服务流程，建立统一科学的社区卫生服务管理规范；要促进居民健康管理从原来的发病管理向发现管理转变，防止社区居民由健康人群向低危人群，低危人群向高危人群转变，要在加强对疾病治疗的同时重视愈后康复管理，形成社区居民健康管理和疾病管理服务新模式。

总之，社区卫生服务模式的转变是我国医疗卫生体制改革的重点和基础性工作，以信息技术支撑和居民电子健康档案为基础的现代社区卫生服务模式是社区卫生服务改革的必然趋势。当然，社区卫生服务信息化并不是简单地代替人的手工劳动，而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用，建立一个医生与社区居民互动服务新模式，一个体现居民自助的健康管理新模式，一个集约化、科学化的社区卫生工作模式，通过该模式的运用将医疗卫生各项服务下沉到社区，居民随时随地都能享受到医疗服务、医疗延伸服务和健康教育服务，充分享受社区卫生服务改革给居民带来的便利，并最终促进社区居民的健康水平全面提高。

参考文献：

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