在社区医疗中对慢性病患者进行生活方式干预的初步设想

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.88

关键词 社区医疗 慢性病 生活方式

社区卫生服务机构是城市公共卫生服务和基本医疗服务的网底，其目标是使广大居民在社区普遍获得基本的预防保健服务和诊疗服务[1]。通过宣传和自身的发展，越来越多的患者走进社区卫生机构，通过临床工作及查阅文献发现[2，3]，目前社区卫生机构就诊人数中以高血压、冠心病、糖尿病为代表的慢性病患者占50%以上。对于慢性病的治疗，按时服药、定期检查是重要环节，对其积极进行生活干预更是防治慢性病最为关键和有效的方法。本文从一线工作者的视角出发，以实践为基点，通过分析对慢性病患者生活方式干预的必要性、现状，结合实际工作对慢性病患者生活方式干预展开设想。

社区卫生服务中对慢性病患者生活方式干预工作的必要性

不良的生活方式是导致慢性病发生发展的重要因素：吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏锻炼等不良的生活习惯是高血压、冠心病、糖尿病等慢性病发病及加重的首要危险因素。中华医学会行为医学分会主任委员、《中华行为医学与脑科学杂志》总编杨志寅指出：“慢性病已成为当前疾病的主力军，不健康的行为方式或生活习惯，如吸烟、久坐不动、熬夜、不合理或不科学的膳食、心理负荷过重直接导致心脑血管病、糖尿病等慢性病的泛滥”。据杨志寅介绍，通过生活行为方式的调整，可预防80%的冠心病、90%的2型糖尿病、55%的高血压。

生活方式改变能有效地控制病情：临床中，通过对患者进行系统的生活方式干预，能有效的改善患者病情。王晓林等人通过对社区代谢综合征患者进行强化生活方式干预[4]，发现通过3个月的强化干预，患者体质量、腰围、血压、血脂等多方面指标均有了明显改善，与对照组比较及自身前后比较均存在显著差异。同时，对慢性病患者病情的有效控制，可大大节约国家医疗费用的支出。

由此可见，改变生活方式对慢性疾病的防治有重要的临床意义和社会意义。

社区卫生服务中对慢性病患者生活方式干预工作的现状

目前在临床中，对慢性病患者生活方式的干预主要是通过健康教育和门诊诊疗途径实现的。

健康教育是通过对健康知识的宣传，使居民树立健康意识、促使人们改变生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，确实使部分慢病患者自觉地选择了有益于健康的生活方式，但缺乏个体针对性，在遵循大原则的同时，要做有针对性的调整，才能使健康方案更适用于患者本人。健康教育在这方面不能完全满足患者需求。

而对于可以面对面、一对一进行咨询的社区门诊诊疗服务，由于门诊就诊时间有限或患者排斥，只能进行笼统的健康指导，或者健康生活方式的简单建议。

这些对患者生活方式干预的途径基本上不能对其生活方式进行系统了解，并针对个体分阶段进行指导，也不足以引起慢病患者的重视，很多患者当时答应了，但回家以后依旧我行我素，没能真正实现生活方式的转变。

社区卫生服务中对慢性病患者生活方式干预工作的设想

通过分析，不难看出虽然改变生活方式对慢性病患者的治疗很关键，但临床中很难有效进行干预。结合临床工作，对在社区卫生服务机构就诊的慢性病患者生活方式干预有以下设想。

生活方式干预项目：慢病患者不良的生活方式主要表现在饮食、运动、是否吸烟饮酒、作息时间规律等方面。①饮食干预：根据患者的职业、饮食习惯等计算出每位患者每天所需的热量，给每位患者制定饮食计划。饮食干预依据身高、体质量计算（标准体质量=身高-105）每天摄入的总热量及每餐热量的分配，每日所需热卡=标准体质量×20～25kg/日；给每位患者发放个体化的健康生活处方，要求患者按处方进行饮食。将每天的热量按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚三餐中，或采用少食多餐法将1天的热量分配到5～6餐中，为患者制定一份饮食计划。同时严格执行低盐饮食，每天的用盐量，包括各种调味品中的钠盐，总量<6g。②运动干预：因为慢性病患者普遍年龄偏大，进行运动干预时，让每位患者循序渐进的加大运动量，运动之后自测心率，使心率50%～70%（靶心率=170-年龄），以感觉全身发热和微微发汗为宜。③严格执行戒烟、戒酒。④作息时间规律：使患者做到生活起居有规律，不熬夜、不赖床，按时进餐、运动、就寝。

生活方式干预方式：对于社区机构、社区医师，在临床一线工作中，很难具体兼顾生活方式指导工作，建议社区卫生机构设立专门的生活方式干预科室及专业医师，①结合慢病患者社区慢病档案、中医体质辨识，针对患者的职业、生活习惯、不同的体质特性做出有个体差异的、有针对性的饮食、运动等生活方式的指导。②每个月针对慢病患者普遍存在的问题开展健康教育，内容包括各类慢性病及并发症预防、中医针对慢性病的保健常识、慢性病的饮食运动等知识。③每半年将患者身高、体重、血压、空腹及餐后血糖、血脂进行前后比较，总结干预效果、调整干预方案。设立专门的科室不但能使患者接受到更为细致、具体的生活方式指导，还能有效的将慢病档案利用起来，真正发挥其对慢病患者监测指导作用，同时将知己管理、高血压/糖尿病自我管理小组等工作整合起来，节约了大量精力和时间。

对于慢性病患者来说，虽然大部分人已经意识到健康问题，但缺乏自我坚持。生活方式的改变是个长期的过程，而且需要坚持执行，作为临床工作者虽然尽己所能让患者坚持接受健康生活方式的指导，但仍有部分患者依从性较差，要从根本上解决此问题，建议国家相关机构给予支持，在社区建档定期开药的慢病患者，每个月定期开慢性病用药后，必须有生活方式干预医师进行生活方式的指导，否则慢性病用药报销受到影响。可以将生活方式指导列为诊疗项目支出，这样不但能督促患者坚持执行，而且还能有效的在社区医疗机构中积极推行，从而相应的减少国家不必要的医疗费用支出。

当然社区卫生机构也可采取一些措施鼓励患者坚持执行，例如：对于连续3个月积极配合医生改善生活方式的患者给予1次免费的B超检查；对于连续半年配合医生的患者给予1次血脂检查等等。

在社区医疗中对慢性病患者进行生活方式干预的工作意义重大，对患者本人、对国家有着深远的影响，应该作为一线工作的重中之重。

参考文献

1 吴业清，李小飞，张拓红.北京市某社区卫生服务中心和站门诊患者基本情况分析[J].中国卫生事业管理，2008，24（3）：182-183.

2 李春玲，李盼.白纸坊社区卫生服务中心就诊患者常见病种类及用药情况调查[J].中国现代药物应用，2011，5（4）：133-135.

3 安娜，陶秀芳，刘健英，等.某社区医院门诊患者疾病谱及居民行为危险因素分析[J].上海预防医学杂志，2011，23（2）：68-70.

4 王晓林，蔡尚郎，郑淑芳，等.对社区代谢综合征患者进行强化生活方式干预的效果观察[J].山东医药，2010，50（17）：60-61.

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